農民工健康與城鄉醫療保險分析
——基于健康選擇視角

尚 越

(1.江漢大學商學院，湖北 武漢 430056；2.江漢大學武漢城市圈制造業發展研究中心，湖北 武漢 430056)

農村勞動力的遷移決策可能對農村勞動力健康產生不同影響，并將進一步影響城鄉醫療保險制度。已有研究在分析城鄉遷移對勞動力健康影響時發現存在遷移健康選擇機制，農村勞動力遷移決策是內生的，一些不可觀測的因素既影響勞動力的遷移決策又影響其健康狀況[1]。更進一步研究發現，遷移健康選擇機制包括健康移民和三文魚偏誤兩種效應：生活在美國的拉丁美洲移民處于較低的社會經濟地位，并且無法有效地獲得當地的醫療服務，但其健康狀況比其他類型美國人要好，這一現象被稱為健康移民效應[2]。三文魚偏誤效應則是勞動力回流環節健康選擇機制的體現，即由于勞動力市場競爭帶來的就業壓力、工作壓力以及無法有效利用遷入國醫療服務等原因，移民的健康狀況逐漸惡化，進一步降低他們的勞動競爭力，迫使其中部分勞動力不得不返回遷出國[3]。

雖然我國農村勞動力外出務工過程與從欠發達地區向發達地區遷移的國際遷移過程相比存在區別，但已有研究發現我國農民工的健康狀況也優于其他類型農村勞動力，農村勞動力外出務工過程中也存在著類似國際遷移中的健康選擇機制。這意味著健康狀況更好的農村勞動力更傾向于外出務工，健康狀況不夠好的農村勞動力更傾向于留守[4]。對外出務工農民工來說，一方面，初始健康人力資本存量較高，這使得其勞動生產率較高，可以獲得更高的勞動收入；另一方面，較少生病、勞動時間更多，可以通過增加勞動供給量獲得更高的勞動收入。但在城市生活和工作期間，較高的健康折舊率與較少的健康投資將導致健康人力資本存量的耗損，農民工健康狀況會隨著遷移時間的延長進一步惡化，直到無法繼續在城市生存，從而返回農村成為其唯一的選擇[5]。

在健康移民效應和三文魚偏誤效應的共同作用下，健康狀況更好的農村勞動力外出務工，同時部分農民工由于健康狀況變差不得不回流農村，最終導致仍在城市務工農民工的平均健康水平較好，而農村留守勞動力和回流農民工的平均健康水平則較差[6]。基于此，本文在健康選擇視角下分析農村勞動力健康變化與城鄉醫療保險問題，旨在考察農村勞動力遷移與城鄉勞動力患病財務風險的重新分布，為探討在不同遷移類型農民工醫療保險政策環境下對城鄉醫療保險制度的完善提供思路。

1 不同遷移類型農民工醫療保險政策梳理

1.1 外出務工農民工醫療保險政策梳理

1995年1月1日施行的《中華人民共和國勞動法》就已經明確指出，勞動力有享受包括醫療保險在內社會保險和福利的權利，但由于當時相當一部分農民工在城市并非正規就業，沒有與用人單位簽訂勞動合同，因此他們并不適用該法。考慮到農民工高流動性、低收入的特點，城鎮職工醫保高門檻、轉移難的問題以及農民工低參保率、高退保率的實際情況，部分農民工較集中的遷入地開始試點農民工綜合保險，但也面臨效果不佳、推廣性不強的問題[7]。為從根本上保障農民工在城市務工期間的醫療保障，特別是大病保障，2006年3月國務院發布《關于解決農民工問題的若干意見》(國發〔2006〕5號)(以下簡稱《意見》)，要求統籌地區通過建立大病醫療保險統籌基金解決農民工住院醫療保障問題，并試點將穩定就業農民工納入城鎮職工醫保，同時明確指出農民工可以自愿參加戶籍所在地的新農合。為配合并落實該《意見》的要求，原勞動和社會保障部開展了農民工參加醫保專項擴面行動，要求以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業、建筑業、采掘業和服務業等行業為重點；以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點；以解決農民工大病醫療保障為重點；按照“低費率、保大病、保當期、以用人單位繳費為主”的原則，擴大農民工參加醫保范圍。但在實際運行過程中各省執行情況差異較大，制度含金量有限[8]。

2009年3月中共中央 國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)(以下簡稱新《醫改方案》)，再次強調對簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工按照國家規定納入城鎮職工醫保，并指出其他農民工要參加戶籍所在地的新農合或務工所在地的城鎮居民醫保。2010年10月頒布的《中華人民共和國社會保險法》進一步明確，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員都可以參加城鎮職工醫保，但由個人繳納保費。2015年8月人力資源和社會保障部協同多部委聯合制定了《關于做好進城落戶農民參加基本醫療保險和關系轉移續接工作的辦法》(人社部發〔2015〕80號)(以下簡稱新《辦法》)。新《辦法》指出，在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的隨單位參加城鎮職工醫保；以非全日制、臨時性工作等靈活形式就業的，可以以靈活就業人員身份按規定參加就業地城鎮職工醫保，也可以選擇參加戶籍地城鎮(鄉)居民醫保；其他進城落戶農民在落戶地參加城鎮(鄉)居民醫保；對參加城鎮(鄉)居民醫保的進城落戶農民按照規定給予參保補助，個人按規定繳費。

通過梳理外出務工農民工醫保相關法律法規文件不難發現，不同就業類型農民工參加的醫保項目發生了根本變化，最初要求與用人單位有勞動合同的穩定就業農民工參加城鎮職工醫保，而后靈活就業農民工也可以參加城鎮居民醫保或新農合。這意味著對穩定就業農民工來說，他們外出務工之前屬于新農合的覆蓋對象，來到城市后變為了城鎮職工醫保的覆蓋對象；對靈活就業農民工來說，他們可能從新農合的覆蓋對象轉變為被城鎮居民醫保覆蓋，也有可能并未進入城鎮醫保制度體系仍為新農合覆蓋對象。可見，參加城鎮職工醫保的穩定就業農民工和參加城鎮居民醫保的靈活就業農民工均面臨醫保關系城鄉轉移續接問題，但醫保制度城鄉二元分割給醫保關系轉移續接帶來了障礙。為了解決這一問題，新《醫改方案》首次強調要以農民工為重點做好基本醫保關系轉移續接工作。2009年12月人力資源和社會保障部聯合原衛生部和財政部發布了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移續接暫行辦法》(人社部發〔2009〕191號)(以下簡稱舊《辦法》)，該辦法針對包括在城鎮單位就業有穩定勞動關系以及其他流動就業的各類流動就業人員。舊《辦法》指出原新農合參合農民工在參加城鎮醫保后，由就業地醫保經辦機構通知戶籍所在地新農合經辦機構辦理轉移手續，退出新農合并且不再享受相關待遇[3]。新《辦法》在此基礎上進行了更詳細的說明，強調已經參加新農合或城鎮(鄉)居民醫保的進城落戶農民，實現就業并參加城鎮職工醫保的不再享受原參保地新農合或城鎮(鄉)居民醫保待遇，引導進城落戶農民及時參保，同時避免重復參保。新《辦法》還進一步明確了醫保關系轉移續接中的有關權益。

1.2 回流農民工醫療保險政策梳理

2002年10月中共中央 國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發〔2002〕13號)(以下簡稱《決定》)指出，要逐步建立以大病統籌為主的新農合制度，并明確要求到2010年新農合基本覆蓋農村居民，這標志著我國農村醫療保障制度的正式建立。《決定》規定，本著自愿加入和以大病防治為主的目標，在不增加農民負擔的基礎上分散農民患病的財務風險，同時又要體現參保人繳費義務。在制度建立之初，中央財政對中西部地區除市區以外參加新農合的農民進行合作醫療補助，地方財政的補助標準不低于這一標準。為了實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系，2007年7月國務院出臺《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)，明確開始在全國范圍內試點城鎮居民醫保，從而填補城鎮非從業居民無醫療保障覆蓋的空白。城鎮居民醫保主要針對不屬于城鎮職工醫保覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民的住院和門診大病醫療支出，采取自愿參保、以家庭繳費為主政府適當補助的形式籌資。

由于新農合和城鎮居民醫保均為針對城鄉居民的醫療保障制度，為體現城鄉居民公平享有基本醫療保險的權益，促進城鄉經濟社會協調發展，2016年1月國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)，提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度。在覆蓋對象上，城鄉居民醫保覆蓋現有城鎮居民醫保和新農合的所有應參保(合)人員，即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員外的其他所有城鄉居民；對依法參加城鎮職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員，可以按照當地規定參加城鄉居民醫保。城鄉居民醫保仍以個人繳費與政府適當補助相結合的方式籌資，并遵循保障適度、以收定支、收支平衡、略有結余的原則保障參保人員住院和門診醫藥費用。

根據現有回流農民工醫保政策，農民工從城市回流農村后無法享受城市醫保相應待遇，即便是被城鎮職工醫保或城鎮居民醫保覆蓋也不例外。目前新農合和城鎮居民醫保的整合工作在各地開展的進度不一，截止2018年末，仍有吉林、遼寧、山西、西藏、安徽、貴州和海南7省實施新農合制度[9]。對于生活在農村的回流農民工來說，除了面臨醫療保障制度的城鄉差異外，還可能面臨區域差異：還未完成城鄉醫保整合地區的農村勞動力仍被新農合覆蓋，已完成城鄉醫保整合的地區的農村勞動力和城市居民一樣享受城鄉居民醫保待遇。

2 農民工的健康變化與醫療保險

2.1 穩定就業農民工的健康變化與醫療保險

無論是按照《社會保險法》還是新《辦法》的要求，與用人單位簽訂勞動合同的穩定就業農民工必須隨單位參加城鎮職工醫保，同時從戶籍所在地的新農合退出。健康移民效應導致正在城市務工農民工的健康狀況較好，并且這種健康優勢會持續相當長一段時間。那么穩定就業農民工是“優質”參保人——在城市務工期間的健康風險相對較低，特別是患大病的財務風險較低。當穩定就業農民工從戶籍所在地新農合退出轉入就業地的城鎮職工醫保，“優質”參保人就隨著外出務工過程從農村醫保體系中退出轉入了城市醫保體系。對大多數農民工來說，他們往往年輕時外出務工一段時間，年老后返鄉[10]，這使得他們會在年老返鄉前的相當長一段時間內隨用人單位參加城鎮職工醫保。誠然，這對農村醫保體系是不公平的，農民工在城市務工時間越長這種不公平就越嚴重。

與此同時，現行《社會保險法》明確規定參加城鎮職工醫保個人達到法定退休年齡后，如果累計繳費年限達到國家規定年限，退休后不繳費即可享受基本醫保待遇。這意味著個人履行在職期間繳費到規定年限的義務與生命存續期間享受醫保待遇的權利對等，即個人在職期間的繳費除了分散在職人員的患病財務風險，也對退休職工提供了醫療保障。對于穩定就業農民工來說，隨單位參加城鎮職工醫保享受相應待遇，但這是建立在個人繳費基礎上的，并且相比于新農合或是城鎮(鄉)居民醫保，城鎮職工醫保沒有政府給予的參保補助，個人繳費義務相對更重。更重要的是，考慮到終將回流農村，穩定就業農民工很難達到國家規定的法定繳費年限；即便少數穩定就業農民工在年老時達到國家規定繳費年限，或許他們最終也會回流農村，回流后患病財務風險無法由就業地城鎮職工醫保分散，這一風險最終轉嫁給了新農合。倘若再考慮醫保關系轉移續接與社會經濟發展的聯動，區域經濟發展不平衡帶來的負擔轉嫁更為嚴重[11]。因此，穩定就業農民工參加就業地城鎮職工醫保實際上是純粹的“做貢獻”，作為“優質”參保人是在對就業地在職以及退休城鎮職工進行補貼。

2.2 靈活就業農民工的健康變化與醫療保險

與穩定就業農民工不同，靈活就業農民工未與用人單位簽訂勞動合同或以自雇等形式就業，他們不是“單位人”，難以隨單位參加城鎮職工醫保。新《辦法》規定，流動就業農民工可以選擇參加就業地城鎮職工醫保或城鎮居民醫保，亦或者選擇保留戶籍地的新農合。由于醫保基金市/縣級統籌，如果靈活就業農民工的戶籍所在地和就業地同在一個市/縣并且當地已將城鎮居民醫保和新農合整合為城鄉居民醫保，這類靈活就業農民工醫保險種的變化并不影響醫保基金的支付，和選擇保留戶籍地新農合流動就業農民工一樣，對城鄉醫療保險制度并無影響。但如果靈活就業農民工戶籍所在地新農合和就業地城鎮居民醫保仍分屬不同制度，退出新農合參加城鎮居民醫保同樣也會對戶籍所在地新農合帶來不公平。不過，考慮到新農合和城鎮居民醫保是當期繳費當期保障的短期項目，并且均存在政府補貼行為，靈活就業農民工退出新農合帶來的不公平將比穩定就業農民工給新農合帶來的不公平要小。

2.3 回流農民工的健康變化與醫療保險

健康選擇視角下農村勞動力外出務工過程給新農合帶來了不公平，也有損農民工的個人利益，那么農民工回流過程是否也產生了類似的影響？回流農民工在城市務工期間可能被城鎮職工醫保。新農合中的任何一項覆蓋，回流農村后也可能新農合或城鄉居民醫保覆蓋。由于城鎮(鄉)居民醫保和新農合的性質類似，從長期看來也即將統一，其城鄉差異不夠明顯，因此重點分析回流農民工在城市務工期間被城鎮職工醫保覆蓋或未被任何保險覆蓋，回流之后被新農合覆蓋的這類情況。

農民工從城市回流到農村后會退出城鎮職工醫保并參加新農合，或是從未被任何保險覆蓋的狀態進入新農合。對于從城鎮職工醫保退出的這部分回流農民工來說，一方面很難達到國家規定的法定繳費年限；另一方面即便回流前已經達到法定繳費年限并享受退休之后不繳費即可享受城鎮職工醫保待遇，但從城市回流到農村意味著這一待遇的終止。因此，他們在城市務工期間向城鎮職工醫保繳費中的大部分都成為向城鎮職工醫保基金的“純貢獻”，他們既是患病財務風險低的“優質”參保人，又無法享受退休后待遇。客觀上回流農民工健康狀況較差，回流后無疑變成了新農合的“劣質”參合人——健康風險相對較高，特別是患大病的財務風險較高。回流農民工從城鎮職工醫保的“優質”參保人變為新農合的“劣質”參合人，這種從城鎮職工醫保向新農合負擔的轉移對新農合是不公平的，不利于新農合的可持續發展。對于在城市務工期間沒有被任何保險覆蓋的農民工，回流時其健康狀況普遍較差，甚至相比于在城市務工期間被城市醫保覆蓋的勞動力來說，他們有“因病回流”之嫌，他們的健康風險將會更高，可能過度占用新農合資源，這對于新農合來說更加不公平。

3 健康選擇視角下農民工健康保障優化路徑

如何保障農民工健康是當前城市化背景下亟待加強研究的重大課題。從前文分析結果來看，外出務工農民工健康狀況普遍較好，其中穩定就業農民工是“優質”的城鎮職工醫保覆蓋對象，對就業地城鎮職工醫保基金純粹“做貢獻”，補貼了就業地的在職及退休職工；靈活就業農民工的戶籍地和就業地如果不在同一醫保基金統籌市/縣，退出新農合參加城鎮居民醫保同樣也會對戶籍所在地新農合帶來不公平，但影響較小。

針對提高不同遷移類型農村勞動力的健康水平及醫療保障水平的研究，現提出如下建議：

第一，通過促進穩定就業推動農民工市民化。農村勞動力外出務工能夠為促進經濟持續發展提供持久強勁的動力，通過向農民工提供有穩定勞動關系的工作，能夠提高農民工打工收入并加快社會融入。部分穩定就業農民工市民化后，醫保累計繳費年限達到國家規定年限，退休后依法享受城鎮職工醫保待遇，可以兼顧城鄉醫保的公平與效率。

第二，通過整合城鄉醫療保險制度提高農民工醫療保障水平。加快仍實施新農合制度的7省份的整合力度，避免靈活就業以及回流農民工城鄉遷移過程帶來的城鄉醫療保險制度不合理負擔轉換。同時，落實醫保關系轉移續接以及跨省異地就醫直接結算，早日在全國范圍內實現城鄉居民公平享有基本醫療保障權益。