高原地區肺動脈栓塞患者的臨床護理體會

周路瑤，白海霞，王瑤

（烏魯木齊軍區總醫院幸福路醫療區，新疆 烏魯木齊）

0 引言

肺栓塞（PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子以血栓最為多見。當栓子阻塞肺動脈時，局部血流減少或消失，臨床表現各異，提高了疾病的漏診率，誤診情況較為多見。有學者針對于尸檢報告進行統計，發現大量肺栓塞患者被漏診，只有不到40% 的患者生前被確診。該疾病起病較急，進展迅速，部分患者危險程度高，治療不及時有可能迅速惡化，甚至導致患者死亡。根據目前研究結果顯示死亡率最高可以達到30%[1-2]。許多醫生對肺栓塞缺乏臨床認識，隨著檢測技術不斷增加，越來越多患者被發現，相較于以往臨床檢出率顯著增高，但在流行病學研究方面明顯不足。肺栓塞一旦發生有可能迅速進展，致殘致死率高，及時診斷和治療有助于緩解病情。目前肺動脈栓塞相關研究越來越多，但針對于海拔3600 m 以上地區的文獻相對較少。本文以此為出發點進行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料

根據要求共入選14 例患者為研究對象，全部來自于自治區人民醫院呼吸內科，時間為2018 年1 月至2019 年1 月。患者入院后皆被確診為PE，皆居住于海拔3600 m 以上地區。其中男性8 例，平均年齡57.5 歲。所有患者皆出現下肢腫脹，經超聲檢查確診為深靜脈血栓形成。

1.2 癥狀

患者發病后出現皮膚紫紅、口唇發紺等現象，自覺周身乏力、頭痛、頭暈，部分患者伴有其他臨床癥狀。其中出現呼吸困難的患者共6 例，4 例自覺胸痛，2 例有胸悶癥狀，除此之外咯血和暈厥者各1 例。

1.3 急救護理

1.3.1 防止血栓脫落

患者入院后要保持安靜，充分臥床休息，有效制動，減少活動，盡量避免搬動。伴有呼吸困難癥狀的患者可以采取半臥位，抬高床頭，45°較為適合，保證呼吸道通暢。如伴有肢體腫脹，可以抬高下肢，避免過度屈曲，禁止按摩，否則有可能導致栓子脫落。改變體位或下床活動時，也可能引發上述危險，需要加以警惕。腹壓增加可能導致栓子脫落，隨血液阻塞于肺動脈，過度用力存在一定風險，需要向患者進行詳細講解，指導其正確用力。對于下肢腫脹疼痛的患者，應用止痛藥物對癥處理為首選。在本研究中，1 例患者私自下床活動，導致血栓脫落，引發急性肺栓塞，護理人員及時發現，迅速做出診斷，給予有效處理，患者經搶救脫離危險。

1.3.2 吸氧

由于栓子堵塞肺動脈，造成血流迅速減少，出現供氧不足，需要立即給予高流量吸氧6～8 L/min 或高頻通氣給氧。西寧地區海拔較高，空氣中氧分壓低，容易出現呼吸困難癥狀。對此要有充分認識，否則易造成呼吸循環衰竭，嚴重者危及生命。密切觀察患者病情，合并嚴重呼吸衰竭時要立即給予支持治療，必要時采用機械通氣治療。在本研究中有1例患者出現上述情況，立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

1.3.3 迅速開放靜脈通路

接診后迅速建立兩路靜脈通路。進行靜脈穿刺，留置套管針，可在搶救中發揮重要作用。提高穿刺成功率，避免反復操作，否則容易引發出血。

1.3.4 監測生命體征

接診后進行多功能監護，隨時觀察生命體征變化，注意意識及呼吸狀態是否出現異常，有問題迅速處理。患者可有多種臨床表現，密切觀察有助于發現問題。加強溝通，對疾病有充分了解，做出準確判斷，注意急性肺栓塞可能。

1.3.5 完善各項檢查

發作后立即抽取血液樣本，協助醫生完成相關化驗檢查，如血氣分析、凝血常規、心電圖、心臟彩超、血管造影等。

1.3.6 監測血氣分析

如果患者出現急性肺栓塞，肺動脈血流迅速減少甚至中斷，動脈血氧飽和度可能迅速下降，達到90%以下。護理人員要持續監測，保持動脈血氧飽和度在90%以上[3]。在本研究中1 例患者肺栓塞面積較大，上述指標導致降到52%。護理人員給予緊急氣管插管呼吸機，輔助呼吸治療，最終因呼吸循環衰竭而死亡。

1.3.7 一般護理

患者有可能病情迅速加重，需要做好急救措施，在床旁備好搶救相關物品。遵醫囑給予鎮靜、止痛藥物，采取對癥治療措施。

1.3.8 抗休克，緩解急性右心衰

如果肺栓塞面積較大，血流會迅速中斷，有可能造成血流動力學不穩定，此類患者所占比例相對較高。進行多功能監測，密切觀察患者生命體征變化，出現休克者需迅速加以糾正。如果患者已出現急性循環衰竭，需要立即通知醫生進行處理，遵醫囑應用正性肌力藥物，給予血管活性藥物處理，其中以多巴胺、去甲腎上腺素等最為常用。液體輸入過多、過快，有可能引發右心衰，導致患者出現肺水腫，因此需要加以關注，調整輸液速度，減少此類風險。治療過程中還需要關注肺間質水腫問題，可以利用利尿劑、血管擴張劑等進行治療，記錄出入量，根據結果加以調整。

1.3.9 溶栓護理

（1）溶栓、抗凝藥物。確診為急性期心梗后要進行全面評估，危險程度較高者會選擇溶栓治療，護理評估必不可少。急性肺栓塞需要應用抗凝藥物治療，護理人員要全面掌控病情變化，與患者及家屬進行溝通，告知其溶栓及抗凝的必要性，向其講解注意事項，爭取獲得對方配合，提高依從性。藥物應用中需要使用微量泵，能夠準確控制輸液速度，確保達到有效血藥濃度。

（2）治療并發癥的護理。在應用溶栓和抗凝藥物后容易引發諸多并發癥，出血最為常見，根據目前統計結果顯示最高可達到7%，致死率較高，尤其顱內出血風險最大，半數患者可能死亡。對此護理人員需要加以關注，密切觀察病情變化，有效預防出血，使其成為護理中的重點所在[4]。血管穿刺等侵入性操作后有可能出血不止，造成局部水腫，存在一定風險，延長壓迫時間十分必要。顱內出血有可能導致顱壓增高，出現頭痛、嘔吐等表現，意識障礙較為常見，護理人員需要密切觀察，及時發現問題，迅速做出處理。入藥后注意皮膚粘膜變化，確定是否存在出血等問題，排除血尿、血便等情況。消化道出血較為常見，腹膜后出血不易發現，顱內出血風險較高，因此需要嚴密觀察，減少不良后果。

1.3.10 心理護理

急性肺栓塞起病較急，病情迅速進展，臨床癥狀多樣，后果較為嚴重，如果不能夠有效處理可能帶來諸多風險。患病后肺循環血流減少，血中含氧量不足，容易引發低氧血癥，患者出現各種精神類癥狀，心理問題較為嚴重，有可能無法控制情緒，不利于病情好轉。對此需要加強溝通，做好交流工作，進行心理疏導，緩解患者焦慮表現。搶救操作要沉穩，充分發揮家屬陪伴作用，減少患者的不安全感，消除恐懼情緒，緩解緊張心理，從而有利于減少氧耗，減輕癥狀，緩解呼吸困難[5]。

2 結果

在研究的14 例患者中，1 例梗塞面積較大，心肺功能嚴重受損，最終搶救無效死亡，其余皆痊愈。2 例患者接受了下腔靜脈濾器植入術治療，最終痊愈。

3 討論

高原地區急性肺栓塞相對更為兇險，可能迅速起病，復發率較高[6]。針對這種情況要有充分認識，迅速診斷，有效治療，加強護理，能夠改善患者愈后。在本研究中，14 例患者除1 例死亡外，其余接受了治療和護理后皆痊愈，未出現護理并發癥。本文對其進行總結，體會到優質護理的重要性。在保證基礎護理的前提下落實護理責任制至關重要，可以促進護理服務水平的提升，對于高原地區急性肺栓塞患者意義重大。在本研究中大部分患者伴有高原紅細胞增多癥[7]，導致肺栓塞發病率增加。高原地區環境的危險因素現實存在，診斷時需要加以關注，做好全面檢查，提高檢出率[8]。護理人員要密切觀察患者變化，協助醫生診斷與治療。