多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者的可行性

鄭 鐸 田 彥

（松原市中心醫(yī)院 松原市兒童醫(yī)院，吉林 松原 138001）

腎結石屬于泌尿系統(tǒng)高發(fā)疾病之一，多發(fā)于中青年群體。直徑較小的結石通常可采用保守方案治療，對于直徑較大的結石或患處疼痛劇烈的患者需采用手術治療[1-2]。臨床中復雜性腎結石包括部分鹿角型結石、腎多發(fā)性結石、完全鹿角型結石等。現(xiàn)階段，主要采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術治療腎結石[3-4]。經(jīng)臨床實踐證實，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術無法獲得令人滿意的結石清除效果[5-6]。隨著醫(yī)學技術的進步和發(fā)展，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術逐漸被應用于治療復雜性腎結石患者中。本研究旨在探討多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年10月松原市中心醫(yī)院收治的94例復雜性腎結石患者，根據(jù)不同的治療方式將其分為觀察組（n=47，行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術）和對照組（n=47，行單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術）。對照組男26例，女21例；年齡41～67歲，平均（53.79±4.39）歲。觀察組男25例，女22例；年齡43～70歲，平均（53.65±4.43）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。全部患者均獲知情權。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)B超檢查確診為復雜性腎結；②遵醫(yī)囑行手術治療；③自愿配合本研究。排除標準：①合并心、肝、肺等嚴重器質(zhì)性功能障礙；②存在手術禁忌證，如凝血功能障礙等；③存在精神疾病。

1.3 方法 觀察組行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療，全身麻醉滿意后取截石位，由醫(yī)師將F5-6輸尿管置入腎盂中，隨后調(diào)整為仰臥位，向輸尿管輸注生理鹽水，經(jīng)第11肋骨間行穿刺操作。在超聲引導下使用18號針進入腎盞，向內(nèi)導入斑馬導絲（0.035 in，1 in=2.54 cm）。采用輸尿管（鏡德國狼牌Wolf 8.0/9.8E）經(jīng)Peel-away探入腎內(nèi)，明確結石方位后完成碎石操作，使用取石鉗完成取石作業(yè)，或通過灌注泵水壓沖出結石。結合患者結石分布情況創(chuàng)建2～3個皮腎通道，用以碎石、取石。術畢放置腎造瘺管。對照組行單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療，麻醉方法與體位同對照組，采用逆行路徑經(jīng)患側輸尿管使輸尿管進入到腎盂中，更改體位為俯臥位，充分顯露術區(qū)。經(jīng)輸尿管導管向內(nèi)注入生理鹽水，在第11肋間局部行穿刺作業(yè)，在超聲引導下利用腎穿刺針進入腎盞，拔出針芯，導入斑馬導絲，使用筋膜擴張管拓寬穿刺通道，直至18F為止，向內(nèi)置入Peel-away塑料薄鞘，引入1.5F輸尿管腎鏡，行碎石、取石處理。術畢常規(guī)留置雙J管。兩組在術后均予以常規(guī)抗感染處理；術后5 d，兩組患者均行超聲檢查，如可見直徑≥4 cm的高密度影，則需行二期取石術或體外震波碎石治療；術后14～30 d，拔除雙J管。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組的手術時間、術中出血量、住院時間。②統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括大出血、寒顫發(fā)熱、腎周積液、感染性休克等。③統(tǒng)計一期手術、二期手術結石清除情況及輔助治療情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。手術時間、術中出血量、住院時間等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生情況、結石清除情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療情況比較 觀察組手術時間[（55.19±10.76）min]、住院時間[（55.19±10.76）d]、術中出血量[（73.01±10.42）mL]均優(yōu)于對照組[（84.57±10.82）min、（14.64±1.71）d、（120.63±13.76）mL]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者腎周積液1例，大出血1例，寒顫發(fā)熱2例，感染性休克1例，對照組為4、3、5、2例，兩種數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術治療情況比較（）

表1 兩組手術治療情況比較（）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組一期、二期術后結石清除情況及輔助治療情況比較 觀察組一期、二期術后結石清除率分別為72.34%（34/47）、87.23%（41/47），對照組一期、二期術后結石清除率分別為51.06%（24/47）、68.09%（32/47），組間差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501、4.966，P=0.033、0.025）。觀察組輔助治療比例為19.15%（9/47），對照組為44.68%（21/47），組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.050，P=0.007）。

3 討 論

臨床研究表明，經(jīng)皮腎鏡技術治療復雜性腎結石能夠減少手術對腎臟組織的損傷，治療安全性良好[7-8]。有研究表明，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者可取得令人滿意的結石清除效果，并降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。本研究中觀察組一期和二期術后結石清除率顯然更具優(yōu)勢，輔助治療患者病例更少，充分證明了多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的結石清除效果更佳。經(jīng)初步分析可知，在多方位結石、鹿角型結石等病例的臨床治療中，單通道經(jīng)皮腎鏡技術無法有效取凈結石，而多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術能夠結合結石的分布方位，合理設置多條穿刺造瘺通道，徹底取出分散在腎盞中的結石，克服單通道無法取出通道平行處結石的缺陷，提高結石清除率。

相關研究發(fā)現(xiàn)，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，且患者術后恢復較快[10]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，表明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術可幫助醫(yī)師更加清晰地觀察結石及鄰近組織狀態(tài)，減少手術對腎組織的損傷，促使患者術后良好恢復。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組，表明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術可有效防控寒顫發(fā)熱、腎周積液等不良事件的發(fā)生，保障手術治療的安全性。多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術可彌補單通道經(jīng)皮腎穿刺取石術中存在的不足，通過建立多通道探入腎各小盞，拓寬內(nèi)鏡視野范圍，減少手術操作對腎組織的損傷，且輸尿管鏡更容易進入狹窄腎盞頸或順利通過輸尿管近端，可有效清除局部結石，從而以最小的創(chuàng)傷、最大限度地處理結石，降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。相關研究亦指出，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療的腎結石患者出血量更少、住院時間更短[11]。為了保障手術效果，在手術操作中應注意下述內(nèi)容：①圍手術期予以抗感染處理；②提高醫(yī)師穿刺操作準確性，在腎穿刺操作中應將各穿刺點的間距控制在2 cm以上，避免距離過近引發(fā)腎實質(zhì)撕裂性損傷，延長患者術后恢復時間；③控制手術時間，采用低壓灌注；④術中如遇到感染性結石或膿腎嚴重病例，應及時行腎造瘺術治療，待二期手術，從而確保手術的有效性和安全性。

綜上所述，給予復雜性腎結石患者多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療能夠有效減少手術對患者的損傷，改善并發(fā)癥的發(fā)生情況，進而提高結石清除效果，避免不必要的輔助治療，促使患者術后早日回歸社會生活。