不同99mTc-EHIDA SPECT肝膽動態延遲顯像特征的膽汁淤積患兒的肝損害情況▲

羅章偉 劉炎富 莫海藝 呂昌恒 黃月艷 林敏華 陸 進 黃 霞

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院核醫學科，南寧市 530023，電子郵箱：2786258510@qq.com；2 右江民族醫學院附屬醫院核醫學科，廣西百色市 533000)

嬰兒膽汁淤積是由多種原因引起膽汁代謝排泄障礙而導致的病理生理過程，是構成終末期肝臟損害性疾病的重要原因之一[1]。99mTc-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸(diethyl acetanilide iminodiacetic acid，EHIDA)是一種同位素示蹤劑，與膽汁的代謝途徑一致，其進入靜脈血以后，經過肝臟的多角細胞攝取，再分泌到毛細膽管，經肝管、膽囊和膽總管排至腸道[2]。用單光子發射型計算機斷層成像術(single-photon emission computed tomography，SPECT)能精確地捕獲99mTc-EHIDA在體內的彌散和濃集，可間接反映膽汁排泄是否通暢。99mTc-EHIDA SPECT肝膽動態顯影征是反映顯像劑在肝膽排泄到腸道的過程是否通暢的影像學特征之一[3]。因此，99mTc-EHIDA SPECT肝臟-膽道-腸道動態顯像特征是梗阻性嬰兒膽汁淤積鑒別診斷的敏感指標。然而，嬰兒膽汁淤積的病因比較復雜，膽汁排泄障礙的原因也不限于排泄管道異常，更不能體現排泄管道異常與膽汁淤積在時間上的關聯性，這些因素嚴重影響嬰兒膽汁淤積的診斷與處置。本研究比較不同99mTc-EHIDA SPECT肝膽動態顯像特征嬰兒膽汁淤積患者的外周血肝功能和肝纖維化指標，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2018年6月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院兒科住院治療的72例嬰兒膽汁淤積患兒為研究對象。診斷符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2015》[4]中的診斷標準：(1)出生后出現皮膚及鞏膜黃染、尿色加深、大便顏色變淺或陶土便，經消黃疸治療無明顯好轉；(2)行99mTc-EHIDA肝膽動態顯像，經延遲顯像腸道一直未出現放射性影像。排除惡性腫瘤和溶血性疾病者。其中男性53 例、女性19例，日齡17～128(53.0±25.6)d。將延遲顯像腸道一直未出現放射性影像而肝膽動態顯像肝影逐漸變淡或模糊者歸入觀察組，肝臟顯像一直較清晰者歸入對照組。觀察組34例，其中男性25例、女性9例，日齡28～128(68.74±37.6)d；對照組38例，其中男性28例、女性10例，日齡17～83(45.86±19.1)d。兩組患兒的性別差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患兒的日齡大于對照組(P<0.05)。

1.2 儀器與制劑 SymbiaT2型SPECT/CT儀購自德國西門子公司生產，配低能高分辨平行孔準直器；EHIDA凍干品由江蘇省原子醫學研究所提供，鉬-锝發生器由北京原子高科股份有限公司提供，從鉬-锝發生器淋洗獲得的高锝酸鹽，標記到EHIDA凍干品上從而獲得99mTc-EHIDA顯像劑。淋洗、標記嚴格按說明書進行操作，99mTc-EHIDA顯像劑放射化學純度≥95%。

1.3 檢查方法 患兒禁食不少于4 h，取仰臥位，探頭置于腹部前方，以劍突、臍連線中點作為顯像中心。掃描范圍上至心臟區上界，下達恥骨聯合。靜脈注射顯像劑99mTc-EHIDA 0.2 mCi/kg(總量≤1 mCi)。采用肝膽動態顯像程序采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×256，放大倍數2.25倍。彈丸式注射顯像劑后連續動態采集，每秒1幀，采集60 s，隨后每分鐘1幀，采集30 min，然后每5 min 1幀，采集至60 min；并根據實際情況于2 h或4 h、6 h、24 h等時間行延遲顯像采集全腹圖像，觀察肝膽系形態及腸道放射性排泄情況。必要時在獲得患者家屬同意的情況下，行SPECT/CT斷層融合顯像以判斷腹部模糊放射性影像在腸腔內還是腸腔外。

1.4 核素肝膽動態顯影圖像評價方法 (1)判定標準：靜脈注射顯像劑后30～45 s，心、肺、腎、大血管、肝臟依次顯影，肝臟放射性核素清晰顯影時間在10～15 min為顯像正常，膽囊及膽總管在45 min以內顯影為顯像正常，腸道在60 min以內顯影為顯像正常。(2)性質評判：肝膽和腸道出現放射性核素顯影分布正常為肝膽顯像陰性；未出現放射性核素顯影，密度減低、缺損或延時顯影為陽性。由2名有經驗的核醫學醫生分別閱片，分別判斷肝臟影像是否逐漸變淡或肝臟顯像一直較清晰，腸道是否出現放射性影像。當兩名閱片人意見不一致時，請第3名有經驗的核醫學醫生閱片，以有兩位意見一致的結果為準。

1.5 血液標本檢測方法 于患兒入院次日清晨抽取靜脈血5 mL，采血前10 h禁食，置于乙二胺四乙酸二鈉抗凝管，以3 000 r/min離心20 min，取血漿，置于-70℃凍存待檢，采用日立公司生產的7600型全自動生化分析儀，用循環酶速率法檢測血清總膽汁酸、ALT、AST、γ-谷氨酰轉移酶(gamma-glutamyltranspeptidase,GGT)及ALP；用重氮試劑法檢測總膽紅素、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)和膽汁酸，配套試劑均由日立公司生產。應用鄭州安圖生物工程股份有限公司生產的AutoLumo A2000全自動化學發光免疫分析儀及其專用配套試劑檢測Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及透明質酸。嚴格實行實驗室質量控制。

1.6 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者膽紅素、膽汁酸水平的比較 兩組總膽紅素水平差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組DBIL和總膽汁酸水平高于對照組，而IBIL水平低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組膽紅素、膽汁酸水平的比較(μmol/L)

2.2 兩組患者轉氨酶水平的比較 觀察組ALT、AST水平均高于對照組(均P<0.05)，兩組ALP和GGT水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組轉氨酶水平的比較(U/L)

2.3 兩組患者血清肝纖維化四項指標的比較 觀察組Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白和透明質酸水平均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 血清肝纖維化四項指標水平的比較(x±s，μg/L)

3 討 論

肝臟是總膽紅素、DBIL、IBIL、總膽汁酸、ALT、AST、ALP和GGT代謝的重要器官，膽汁淤積患兒因梗阻和肝細胞損傷，肝臟對DBIL、IBIL、總膽汁酸的攝取、結合和排泄受到影響，患兒出現DBIL、IBIL、總膽汁酸增高，一般DBIL和IBIL兩者同時升高，且DBIL升高的幅度比IBIL大[5]。膽固醇經過一系列復雜的酶促反應生成膽汁酸，經過肝細胞內運輸，最后通過肝細胞毛細膽管膜分泌到毛細膽管中，經一系列轉運排出體外[6]。發生膽汁淤積時，血清膽汁酸濃度顯著升高[7]，血清ALT、AST、ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特征性的早期表現[8]。肝纖維化為肝臟病變向肝硬化進展的共同病理基礎和必經階段，現已證實肝纖維化時血清Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白和透明質酸含量與肝炎癥、壞死和肝纖維化有關，其中與肝纖維化的相關性最大，是肝纖維化的重要標記物[9]。本研究結果顯示，觀察組DBIL、總膽汁酸、ALT、AST、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白和透明質酸水平均高于對照組，而IBIL水平低于對照組(均P<0.05)。這提示99mTc-EHIDA SPECT肝膽動態延遲顯像有肝臟放射性變淡或模糊的膽汁淤積患兒的膽紅素、肝細胞酶學和纖維化指標變異常情況較肝臟顯像清晰的患兒更明顯，IBIL水平出現倒置，肝纖維化受損情況更嚴重。

臨床上嬰兒膽汁淤積可分為梗阻性和肝細胞性，梗阻性膽汁淤積包括膽管閉鎖、肝外膽管擴張或肝內膽管過小等，肝細胞性膽汁淤積包括膜轉運體缺陷，遺傳或代謝性障礙等[10]。99mTc-EHIDA經靜脈注射后，由肝臟多角細胞攝取，90%以上被迅速分泌到毛細膽管，而后經肝管、膽囊和膽總管排至腸道以原形物質排出，僅有不到10%經腎臟排出，與膽紅素代謝途徑相同，SPECT 肝膽動態顯像可跟蹤捕獲肝細胞對99mTc-EHIDA顯像劑的攝取、分泌和排泄情況，進而判斷肝膽腸道是否通暢。90%以上的99mTc-EHIDA經肝膽腸道以原形物質排出。因此，99mTc-EHIDA SPECT肝膽動態延遲顯影可以客觀地反映患兒的膽汁排泄障礙，可作為診斷嬰兒膽汁淤積的重要觀察指標，但是腸道延遲顯影并不是診斷嬰兒膽汁淤積的金標準。這是因為嬰兒膽汁淤積是因種種原因導致膽汁分泌、代謝和排泄障礙引起的一種嚴重的肝病，其臨床表現錯綜復雜，互為因果，例如，長期嚴重的膽道閉鎖可造成嚴重的嬰兒膽汁淤積，重癥嬰兒膽汁淤積又可出現嬰兒膽道閉鎖，給臨床診斷和處理帶來許多的困難。由于膽道阻礙排泄，使放射性核素滯留在肝臟中，嬰兒膽汁淤積患兒的腸道無放射性核素分布，一直未見顯影；而由于膽道阻塞產生膽汁淤積，隨著病程的發展，膽汁淤積癥狀加重，肝臟損害不斷加重，肝臟纖維化、肝硬化逐漸形成，肝臟攝取功能減退，肝臟放射性影像變淡或模糊。本研究中觀察組的日齡明顯大于對照組(P<0.05)，其肝功能損害也比對照組嚴重，這說明膽汁淤積時間越長，肝損害越嚴重。

綜上所述，99mTc-EHIDA SPECT肝膽動態延遲顯像中腸道未出現放射性影像，而肝臟顯像逐漸變淡或模糊的膽汁淤積嬰兒，其膽紅素、肝細胞酶學和纖維化指標變異常情況較肝臟顯像一直較清晰者更為嚴重，肝臟損害比較重。99mTc-EHIDA SPECT肝膽動態延遲顯像特征或可作為嬰兒膽汁淤積患兒臨床分型的參考依據。