兩種方法治療胸腰椎骨折的療效比較

楊 寧，賈其余

對于不穩定型胸腰椎骨折，目前通常采用后路切開復位釘棒內固定術治療，但開放手術存在術中腰背肌損傷大、術后殘留癥狀多等缺點[1-3]。近年來,經皮微創椎弓根螺釘內固定術逐步用于治療不穩定型胸腰椎骨折，雖然減少了手術創傷，但由于采用萬向螺釘固定椎體，復位效果和生物力學穩定性仍不及開放手術[3]。2013年6月～2018年12月，我科采用經皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定和傳統開放手術附加傷椎萬向螺釘固定治療40例胸腰段骨折患者，比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 胸腰椎(T11～L2)單椎骨折，骨折AO 分型均為A 型；② 無椎管內占位或存在椎管內占位但無需減壓治療；③ 無神經功能障礙；④ 傷后2周內手術。排除標準：① 年齡>60 歲或<18 歲；② 合并其他部位或臟器損傷；③ 脊柱腫瘤或結核導致的病理性骨折；④ 基礎疾病嚴重無法耐受手術。

1.2 病例資料本研究共納入40例，根據隨機數字表法分為兩組。① 微創組：采用經皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定治療，20例，男7例，女13例，年齡21～59(47.2±9.6)歲；體重46～80(58.1±9.3)kg；受傷部位：T113例，T127例，L18例，L22例；受傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷6例，摔傷4例；受傷至手術時間3～6(3.9±1.8)d。② 開放組：采用傳統開放手術附加傷椎萬向螺釘固定治療，20例，男8例，女12例，年齡24～59(46.6±10.2)歲；體重45～88(59.4±8.5)kg；受傷部位：T112例，T128例，L17例，L23例；受傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷7例，摔傷4例；受傷至手術時間3～7(4.2±2.2) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。① 微創組：C臂機透視下，用克氏針定位傷椎及其上下鄰近椎體的椎弓根位置并標記，在椎弓根標記外側1～1.5 cm處做1.5 cm縱行切口，確定穿刺針尖位于上關節突和橫突相連處進針點(透視下左側椎弓根9～10點鐘方向、右側椎弓根2～3點鐘方向)，內傾10°～15°，緩緩敲擊穿刺針尾，當針尖到達椎體后緣時，C臂機透視確認針尖未觸及椎弓根內側壁，繼續緩慢進針至椎體后緣前方1 cm。拔出針芯放入導針，三級擴張管逐級擴開置釘通道，再使用絲攻進行攻絲。操作過程中應避免導針拔出或攻絲過深。C臂機透視下沿導針擰入經皮椎弓根螺釘，傷椎上下鄰近椎體使用單平面的椎弓根螺釘，傷椎使用長度35 mm的經皮萬向椎弓根螺釘。選用合適長度鈦棒，并根據相應節段生理弧度預彎，使用置棒器將鈦棒穿入椎弓根螺釘釘尾。尾帽預緊但不鎖死，然后在下壓傷椎椎弓根螺釘釘尾的同時提拉頭側椎弓根螺釘，待棒到達安裝位置時擰緊尾帽，通過對傷椎螺釘的推壓，矯正后凸畸形，恢復前中柱高度。最后鎖死上、下正常椎椎弓根螺釘尾帽，C臂機透視鈦棒置入位置無誤后，取出置棒器和折斷螺釘延長桿。縫合筋膜和皮膚,不放置負壓引流管。② 開放組：根據術前傷椎形態特點進行傷椎置釘。在椎弓根完整側置釘并選擇較正常椎稍短的萬向椎弓根螺釘(長約35 mm)置入；如傷椎上終板粉碎，則進針點稍偏向尾側使其避開骨折的上終板。螺釘置入后，依據脊柱正常生理曲度預彎棒，安裝棒時先安裝傷椎頭側及尾側正常椎椎弓根螺釘，尾帽預先擰緊但不鎖死，然后在下壓傷椎椎弓根釘螺釘尾的同時提拉頭側正常椎弓根螺釘，待棒到達安裝位置時擰緊尾帽，通過推壓傷椎螺釘，矯正后凸畸形，恢復前中柱高度。如果傷椎前中柱高度恢復不理想，可先鎖死傷椎尾帽，并以此為支點撐開頭側椎弓根螺釘，進一步恢復椎體前中柱高度，最后鎖死上、下正常椎椎弓根螺釘尾帽。沖洗并逐層止血，放置負壓引流管，逐層縫合筋膜和皮膚。

1.4 術后處理兩組術后24 h預防性使用抗生素。開放組記錄負壓引流量，當引流量<50 ml/d時可拔除引流管。術后1周患者如切口干燥、無明顯疼痛可坐起。拆線后可佩帶胸腰段支具，離床活動。

1.5 觀察指標與療效評價記錄兩組切口長度、術中出血量、手術時間、術后住院時間及腰背部疼痛VAS評分。術前、術后3 d及術后1年行X線檢查，測量矢狀面Cobb角，計算傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/傷椎上位椎體與下位椎體高度的平均值×100%)。術后1周行CT三維重建檢查，采用Mobbs-Raley 簡易分級標準[4]評估椎弓根螺釘位置，以0級作為置釘準確的標準。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組圍手術期指標比較見表1。手術時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。切口長度、術中出血量、術后住院時間微創組均優于開放組(P<0.05)。

2.2 兩組手術前后VAS評分比較見表2。兩組VAS評分術后3 d、1年均優于術前(P<0.05)，術后3 d微創組優于開放組(P<0.05),術后1年兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組圍手術期指標比較

表2 手術前后兩組VAS評分比較[n=20,分，

2.3 兩組手術前后影像學指標比較兩組術后3 d、1年的傷椎前緣高度百分比和矢狀面Cobb角分別與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。 兩組各置釘120枚，術后1周采用Mobbs-Raley 簡易分級標準評估椎弓根螺釘位置：微創組0級115枚，1級5枚，置釘準確率95.8%；開放組0級106枚，1級10枚，2級4枚，置釘準確率88.3%；置釘準確率微創組高于開放組(P<0.05)。

2.4 兩組術后并發癥比較隨訪期間，兩組均未出現醫源性神經損傷、斷釘、斷棒現象。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 經皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定技術的優點自1982年經皮椎弓根螺釘內固定技術首次應用于治療腰椎骨折以來，經皮內固定器械經過不斷創新改良。2001年， Sextant經皮椎弓根系統將棒放置于肌肉深層，使胸腰椎骨折微創內固定技術發生了革命性的進步。近年來，隨著微創脊柱外科技術的發展，經皮椎弓根螺釘內固定技術越來越多地應用于治療胸腰椎骨折并取得較好的臨床效果[5-6]。但傳統的跨傷椎經皮椎弓根螺釘固定,傷椎的上下位鄰椎均使用萬向椎弓根螺釘，缺乏剛性連接，抗屈服度低，易出現懸掛效應和平行四邊形效應,同時萬向椎弓根螺釘載荷和負荷能力較低，在鎖固螺帽過程中，不能將復位撐開力傳導至前中柱，導致其矯形復位能力較差，并且維持矯形效果的能力也不足[7]。因此，近年來一些學者采用了附加傷椎萬向螺釘固定技術，發現該術式不論在術中矯正效果，還是遠期維持傷椎椎體前緣高度及矢狀面Cobb角方面都較經皮跨傷椎固定表現更好[8-11]。然而另外一些學者在對比研究中發現[9]，使用Sextant經皮椎弓根系統附加傷椎固定的微創手術即刻矯正效果仍劣于傳統開放手術。針對萬向椎弓根螺釘固定復位存在的問題，邱大權 等[10]將萬向椎弓根螺釘進一步改良為單平面螺釘，該種螺釘僅能在橫斷面進行扇形活動，而不能在矢狀面方向活動，所以在撐開時具有和單向固定螺釘同等力學強度，對傷椎的前柱和前縱韌帶撐開作用更強，傷椎可獲得更好的術中復位，后凸畸形得到更好的矯正。

表3 兩組手術前后傷椎前緣高度百分比和矢狀面Cobb角比較

3.2 療效分析本研究中，切口長度、術中出血量、術后住院時間微創組均顯著優于開放組，與Mcanany et al報道的結果[11]一致。術后3 d VAS評分微創組優于開放組，這主要是因為微創組手術創傷較小，椎旁肌剝離較少，術后疼痛緩解較快，證實了經皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向釘螺釘固定更有利于患者早期恢復。本研究影像學結果顯示，兩組術后矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度百分比均較術前明顯改善，兩組間兩項比較差異均無統計學意義；兩組在隨訪中均未出現斷釘、斷棒等內固定失效的情況。這說明經皮單平面椎弓根螺釘固定傷椎上下鄰椎，能夠有力撐開傷椎的前柱和前縱韌帶，對傷椎即刻復位和維持手術對脊柱畸形的矯正達到了和開放手術相同效果。根據術后Mobbs-Raley螺釘位置分級評估結果我們發現，微創組置釘準確率高于開放組，與文獻報道[12]結果一致，這可能是因為開放手術置釘的位置和角度完全依靠醫師的主觀經驗判斷，易發生偏差，而微創經皮置釘時醫師可依據影像調整置釘位置和角度，同時導針在置釘時能起到導航作用，減少了置釘的偏移。

3.3 手術體會在使用經皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定治療胸腰椎骨折(AO 分型為A 型)過程中，我們有以下體會：① 術前應盡可能完善CT三維重建、MRI等影像學檢查，嚴格把握經皮置釘的手術指針。② 傷椎置釘應在椎弓根完整的情況下進行，并且置釘時避免使用長椎弓根螺釘，因為長椎弓根螺釘更易導致神經損傷和骨折塊復位效果不理想。③ 經皮置釘對術者解剖知識和手術技巧均有較高要求，應由開放手術經驗豐富的醫生操作，避免反復穿刺或置釘失敗導致創傷加重和神經損傷風險。④ 對于終板塌陷嚴重的患者，為避免遠期出現“蛋殼效應”和內固定失效，可先經傷椎球囊撐開注射骨水泥或硫酸鈣強化椎體，再進行傷椎固定。

綜上所述，經皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定術對傷椎畸形矯正、固定與傳統開放手術效果基本一致，但其創傷相對較小，術中失血量較少，患者恢復時間較短，置釘準確率更高。