顯微鏡下通道技術治療腰椎間盤突出癥的療效

唐建華，趙麗麗，黃春明，鐘誠凡，劉付仟

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛、麻痹、行走困難的常見疾病之一，對于脫出型腰椎間盤突出癥患者主要采取手術治療。隨著微創技術的發展，內窺鏡手術治療椎間盤突出癥越來越被患者接受。內窺鏡下椎間盤切除術及椎間孔鏡技術是把傳統后路開放手術與現代內窺鏡微創技術融為一體，較好地解除了突出的椎間盤對神經根的壓迫，具有對正常組織破壞小、出血少、創傷小、術后患者恢復快等優點。脫出游離型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥中特殊的類型，因椎間盤髓核組織脫出游離的解剖位置的多樣性，給外科手術方案的選擇造成挑戰。2016年11月～2018年1月，我們采用顯微鏡下通道技術治療20例脫出游離型腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：骨性椎管狹窄、嚴重的椎間隙退變性狹窄、馬尾綜合征或者存在心理疾病。共納入20例脫出游離型腰椎間盤突出癥患者，男15例，女5例，年齡21～79(45.4±8.8)歲，病程7個月～4年。受累節段：L3～44例，L4～59例，L5～S17例。均為單一節段突出。其中椎弓根下游離型4例，椎管內上位椎弓根水平脫出8例，下位椎弓根水平脫出5例，極外側脫出3例，患者均有典型的腰痛伴單側下肢放射痛及麻木。術前均攝腰椎正、側位和過屈、過伸動力位X線片，并行CT和MRI檢查。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或局部麻醉+強化麻醉。患者俯臥位，腹部懸空，屈髖屈膝，過屈腰椎。依據術前CT及MRI影像學表現確定椎間盤髓核脫出游離解剖位置與上關節突及峽部毗鄰關系，以上關節突及峽部為參照點。C臂機透視下準確定位游離髓核對應解剖位置，畫線標記作為穿刺點。按照標準步驟安裝手術通道，并安裝調試顯微鏡系統。C臂機透視下于體表標記處插入穿刺針至相應游離髓核對應解剖位置之上，以定位針為中心做2.0～3.0 cm 縱行切口，切開腰背筋膜，手指鈍性分離多裂肌間隙直接抵達骨性表面，依次置入擴張管至骨性表面，裝入Quadrant通道系統。由小至大沿定位針插入擴張管，清理通道中的軟組織，連接光源、顯微鏡、高速磨鉆動力系統及吸引器，保持術野圖像清晰。在顯微鏡下高速磨鉆行椎間孔成形及椎板骨面開洞直至探到突出髓核組織，仔細分離并牽開神經根，顯露髓核組織。使用不同大小髓核鉗抓取游離髓核組織，探鉤探查神經松解程度，沖洗、止血后拔除工作通道，置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后24 h應用抗生素預防感染。術后24 h內拔除引流管。常規給予甘露醇125 ml及地塞米松10 ml 2 d，每天1次。術后第2天開始佩帶腰圍活動，并行恢復性訓練，術后3 周可恢復辦公室工作，術后 3個月可恢復勞動。

1.4 觀察指標與療效評價記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間及術后住院時間。手術前后采用疼痛VAS評分評估疼痛程度，采用ODI評分進行功能評估。末次隨訪時采用MacNab標準評估臨床療效。

1.5 統計學處理采用 SPSS 13.0軟件進行統計學分析。VAS評分和ODI評分以中位數[M(P25,P75)]表示，手術前后比較采用配對樣本Wilcoxon檢驗，術后不同時間點比較采用重復測量的方差分析。

2 結果

20例患者均順利完成手術。手術時間40～80(53±15) min,術中出血量20～60(30±10)ml，術后引流量5～35 (18±8) ml,術后臥床時間1～2 (1.6±0.3) d，術后住院時間2～6(4.6±1.2) d。患者均獲得隨訪，時間6～18個月。無手術并發癥，切口均一期愈合。VAS評分術后3 d、2周、3個月及末次隨訪均較術前改善(P<0.05)，術后各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)；ODI評分術后2周、3個月及末次隨訪均較術前改善(P<0.05), 術后各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。末次隨訪時，采用MacNab標準評定臨床療效：優 16例，良2 例，可2例，優良率為18/20。

典型病例見圖1、2。

表1 患者手術前后VAS評分、ODI評分比較 [n=20,分，M(P25，P75)]

3 討論

3.1 脫出游離型腰椎間盤突出癥的特點脫出游離型腰椎間盤突出癥由于脫出髓核游離的位置不同，壓迫及刺激的神經根或神經節段的多樣性，臨床表現和癥狀的嚴重程度不同。神經根受到椎弓根及椎間孔韌帶的限制，無明顯代償空間，尤其椎間盤髓核脫出于神經節前方、上位椎弓根下壁時，神經節對牽拉刺激的耐受性較差。神經根出口位置伴行血管叢豐富且橫突滋養血管伴繞，給手術治療帶來很大的困難。髓核脫出于椎弓根水平，由于三面骨性結構的覆蓋，亦增加了手術難度，尤其是側入鏡手術的治療，四面骨性壁加大了手術操作難度，甚至可能導致手術失敗，需改變手術方式。

3.2 治療脫出游離型腰椎間盤突出癥術式的選擇微創手術摘除突出椎間盤組織是目前治療腰椎間盤突出癥廣泛應用的術式，主要以內窺鏡為代表。內窺鏡微創手術的關鍵技術為靶點穿刺，一次性靶點穿刺的要求較高，工作套管的調整角度有限[1-2]。對于游離型腰椎間盤突出，國外有學者通過內窺鏡下去除關節突、切除部分椎弓根上緣等方法進行患側椎間孔擴大成形，以及經對側椎間孔入路經皮椎間孔鏡手術完成，但存在神經損傷的風險[3-8]。在L5～S1椎間隙進行側入椎間孔鏡手術穿刺時，通常由于較高髂嵴和L5橫突的阻擋，導致穿刺失敗，術中不得不更換手術方式。因此，內窺鏡在臨床應用中操作空間相當局限，學習曲線陡峭[2,9-11]，對脫出游離型腰椎間盤突出癥的治療有一定的困難和局限性。顯微鏡技術是創傷外科及神經外科醫生常規掌握的一項技術，開展方便。早在20世紀70年代末，歐洲及美洲已有許多學者將顯微鏡技術運用于腰椎間盤突出髓核摘除術，發現術中嚴重并發癥的發生率明顯降低。

3.3 顯微鏡技術結合通道治療游離型腰椎間盤突出癥的優勢① 本研究采用的Quadrant通道技術是對內窺鏡下椎間盤切除術通道技術的改良，根據手術操作需求進行360°調整操作空間，具有操作方便的優點。② 在神經探查及止血處理上非常方便，高倍顯微鏡的應用可更清晰地辨認神經、血管及脫出髓核組織結構，且術中不存在血跡污染放大鏡頭導致視野模糊，能保證手術的順暢和術者的信心。③ 在顯微鏡結合通道技術下配合神經外科高速磨鉆，容易精準開路至脫出游離髓核的靶點，開窗摘除脫出髓核組織，達到微創、精準的效果。本研究中有12例經椎板中央高速磨鉆建立圓形通路，正對脫出髓核解剖位置，顯微鏡下取出脫出髓核組織；8例經上關節突外側緣建立通路直達出口神經脫出髓核解剖位置，顯微鏡下取出脫出髓核組織，高倍的顯微鏡下可清晰辨認出口神經伴隨血管，纖維鏡下雙極電凝止血效果精準、迅速。本研究經顯微鏡技術結合通道治療20例游離型腰椎間盤突出癥患者，術后CT復查提示椎間小關節保留完整，術中未破壞關節穩定結構的韌帶組織，多裂肌間隙鈍性分離建立工作通道，術后多裂肌組織可恢復到正常水平，未見患者出現腰背肌萎縮、僵硬情況。

綜上所述，采用顯微鏡下通道技術治療脫出游離型腰椎間盤突出癥，手術操作可控性好、操作技術難度低，術野清晰度高，是比較容易掌握的一種微創術式，尤其對椎間孔鏡治療難度大的患者，是一種可選擇的微創手術選擇方式。但本研究為回顧性研究，缺乏對照組，病例數少，隨訪時間短。在今后的研究中需增加病例數量、設立對照組，并對患者進行中長期隨訪。