全膝關節(jié)置換結合脛骨平臺縮小截骨技術治療重度膝內翻畸形

莫挺挺，張江南，李 俊，朱云森，江 敞

重度膝內翻畸形是指膝關節(jié)內翻≥15°，多見于骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病的晚期，而全膝關節(jié)置換術(TKA)已被證明是矯正膝內翻畸形的有效治療方法[1-2]。重度膝內翻畸形常伴有內側骨贅增生、內側軟組織攣縮、內側脛骨平臺骨缺損甚至外側軟組織松弛，這些因素均導致TKA術中軟組織達到平衡的難度增大。近年來提出TKA結合脛骨平臺縮小截骨技術可以很好地恢復軟組織平衡，矯正膝關節(jié)內翻畸形，改善關節(jié)功能。本研究對我科2016年1月～2017年12月采用TKA結合脛骨平臺縮小截骨技術治療的12例重度膝內翻畸形患者資料進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例(16膝)，男4例，女8例，年齡61～79(71.0±4.8)歲。左膝9例，右膝7例。單純退行性骨關節(jié)炎8例，類風濕關節(jié)炎4例。術前表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及行走障礙進行性加重，經(jīng)長期非手術治療均未改善，未合并嚴重內科疾病，無全身及局部活動性感染。手術均由同一位高年資醫(yī)生主刀完成。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。上氣囊止血帶，取膝關節(jié)正中縱行切口，髕旁入路，打開關節(jié)腔，小范圍松解脛骨前外側關節(jié)囊，用骨膜剝離器將內側副韌帶深層連同骨膜呈袖套樣剝離，咬除脛骨內側平臺骨贅，向外翻開髕骨，注意髕韌帶在脛骨結節(jié)止點處的松解，避免暴力造成髕腱撕脫。屈曲膝關節(jié)，切除內外側半月板及前、后交叉韌帶，用Hoffman拉鉤將脛骨平臺撬撥向前脫位，充分顯露脛骨平臺。應用脛骨髓內定位系統(tǒng)進行脛骨側截骨，截骨厚度8～10 mm。應用髓內定位系統(tǒng)進行股骨側截骨，外翻5°～7°截骨，應用間隙平衡法確定外旋角度進行截骨。清除股骨內后方骨贅，松解后方關節(jié)囊。截骨完成后，用食指指腹感受伸直間隙內外側張力，應發(fā)現(xiàn)內側間隙較外側間隙狹窄。采用脛骨平臺縮小截骨技術，選取比測量的脛骨平臺小一號的假體，將其與脛骨平臺外緣對齊，用骨刀或咬骨鉗去除未被假體覆蓋的內側平臺骨質，從而縮小脛骨平臺，見圖1。如內側間隙仍較緊，可繼續(xù)松解內側軟組織。對于伴有屈曲攣縮的患者，需要清除后方骨贅，松解后方關節(jié)囊。然后進行假體試模，徹底沖洗后安裝TKA假體，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理常規(guī)預防性使用抗生素。術后12 h開始使用抗凝藥物預防血栓。術后24 h拔除引流管，指導患者行膝關節(jié)屈伸活動及股四頭肌功能鍛煉。術后第1天開始下床扶拐行走。

1.4 觀察指標與療效評價記錄手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛VAS評分、關節(jié)活動度(ROM)、KSS臨床評分、KSS功能評分、內翻角評價療效。

2 結果

手術時間80～125(102.5±15.0)min，術中出血量20～500(270.0±184.7)ml。 患者均獲得隨訪，時間24～46(41.9±8.4)個月。術后未出現(xiàn)切口感染或裂開、神經(jīng)血管損傷和假體周圍感染、骨折、松動、下沉等并發(fā)癥。末次隨訪時VAS評分、ROM、KSS臨床評分、KSS功能評分、內翻角與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

典型病例見圖2～4。

3 討論

重度膝內翻畸形患者下肢力線嚴重內翻，內側膝關節(jié)間隙常出現(xiàn)嚴重狹窄，脛骨內側平臺明顯骨贅增生，甚至脛骨內側平臺或股骨內側髁骨缺損，患者往往存在嚴重的膝關節(jié)疼痛，關節(jié)功能明顯障礙。TKA是恢復患者關節(jié)功能、緩解關節(jié)疼痛的有效方法[3]。

3.1 TKA治療重度膝內翻畸形的難點有學者[4]認為膝關節(jié)外側關節(jié)囊、韌帶、髕旁腱膜等軟組織松弛是導致膝關節(jié)內翻畸形和內側間隙變窄的主要因素。張英澤 等[5]提出，外側腓骨支撐導致疏松退變的脛骨平臺內外側不均勻沉降是繼發(fā)膝關節(jié)力線內移、膝關節(jié)內翻畸形的決定性因素。一旦出現(xiàn)膝內翻，內側間室軟骨會磨損，內側副韌帶、鵝足、關節(jié)囊等出現(xiàn)攣縮，外側軟組織出現(xiàn)松弛，脛骨平臺內側和股骨髁后部會形成骨贅，使內側骨性容積增大，骨贅遮擋進一步造成內側軟組織緊張。膝關節(jié)軟組織平衡是影響TKA術后療效的重要因素，而治療重度膝內翻畸形的難點就在于達到膝關節(jié)內外側軟組織的平衡。重度膝內翻畸形通常截骨后仍存在內側間隙緊張，需要通過廣泛地松解內后側軟組織來達到內外側軟組織平衡，包括袖套式剝離內側骨膜、關節(jié)囊、內側副韌帶深層以及松解后斜韌帶、鵝足、內側副韌帶淺層等[6]，必要時可結合“餡餅”技術，在關節(jié)線水平多點穿刺[7]。但是過度松解可能導致內側軟組織連續(xù)性中斷，造成內側不穩(wěn)，需使用更厚的墊片或者使用限制性假體來達到膝關節(jié)的穩(wěn)定平衡[8]。

表1 手術前后評價指標比較

3.2 脛骨平臺縮小截骨技術的優(yōu)、缺點通過脛骨平臺縮小截骨技術能較好地矯正膝關節(jié)內翻畸形，術后膝關節(jié)活動度及功能恢復滿意[9-10]。本研究采用TKA結合脛骨平臺縮小截骨技術，截骨完成后，先不松解軟組織，使用比脛骨平臺小一號的脛骨假體覆蓋后，截除未被覆蓋的內緣骨質，可以減少內緣骨質對于軟組織的遮擋，相對延長了軟組織的長度，降低了內側軟組織的張力，減少了不必要的軟組織松解。手術操作簡便快速，創(chuàng)傷明顯減小，能很好地達到膝關節(jié)內外側軟組織平衡。本研究結果顯示，術后膝關節(jié)VAS評分較術前明顯降低，膝關節(jié)活動度較術前明顯增大，膝關節(jié)內翻角度較術前得到明顯矯正，膝關節(jié)的功能也較術前明顯改善，且沒有并發(fā)癥發(fā)生，說明TKA結合脛骨平臺縮小截骨技術治療重度膝內翻畸形安全有效。但是，使用小一號的脛骨假體后，會使關節(jié)重心外移、關節(jié)承重面積縮小，造成局部壓強增大，可能增加假體的磨損和松動[11]。且重度內翻畸形患者常合并脛骨內側骨缺損，脛骨內緣皮質骨截除后會導致假體的支撐力減少，有可能導致假體的下沉、松動。但本組患者均未出現(xiàn)假體松動、下沉等情況。

綜上所述，TKA結合脛骨平臺縮小截骨技術能有效矯正重度膝內翻畸形，恢復膝關節(jié)功能及ROM。