全膝關節置換術與單髁置換術治療膝關節骨性關節炎的療效比較

牛小育，黃遂柱，許 飛，劉明強

膝關節骨性關節炎(KOA)現今發病率逐年遞增。快速減輕疼痛、恢復日常生活能力是治療KOA的兩大原則，全膝關節置換術被認為是治療終末期KOA的一種可靠有效方式。有報道[1-2]顯示，約50%的KOA患者可以維持膝關節活動時的生物力學特性，這部分患者行全膝關節置換術會導致正常的關節面損傷，骨量儲備空間縮小，膝關節正常的生物力學結構受到干擾。而單髁置換術則避免了這些缺點，但術后翻修率較高[3]。2016年11月～2018年6月，我科采用全膝關節置換術與單髁置換術治療125例KOA患者，比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準： ① 符合中華醫學會骨科學分會“骨關節炎診治指南”(2007年)中KOA診斷標準；② 經非手術治療無效；③ 患者對本研究方案知情同意。排除標準： ① 精神病或阿爾茲海默癥；② 嚴重胃病及心、肝、腎功能不全；③ 化膿性膝關節炎或伴有感染癥狀；④ 嚴重的骨質疏松癥；⑤ 膝關節腫瘤、結核等引起的關節疼痛。本研究納入125例，根據治療方法不同分為全膝置換組(64例)和單髁置換組(61例)。① 全膝置換組：男40例，女24例，年齡26～72(46.52±7.43)歲，病程0.5～16.0(7.95±1.41)年。② 單髁置換組：男40例，女21例，年齡25～75(47.13±7.56)歲，病程0.5～16.0(7.87±1.45)年。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法靜脈插管下全身麻醉。患者仰臥位。① 單髁置換組：將手術側肢體放置在托架上呈屈曲90°位，并上止血帶，于髕旁內側做5～8 cm的小切口，露出內側間室，清理骨贅及內側半月板，避免破壞冠狀韌帶，軟組織均不予松解；脛骨平臺5°～7°后傾行脛骨截骨，根據切下的脛骨平臺選擇合適尺寸的假體。行股骨截骨，準確對線后保持膝關節伸直與屈曲間隙之間達到穩態。完成脛骨、股骨試模安裝，確保脛骨假體覆蓋于內側骨皮質上，修整周圍骨贅。依次安裝脛骨、股骨、半月板襯墊試模，確保膝關節屈伸、內外翻運動及穩定性。依次安裝脛骨平臺假體、股骨假體及活動型襯墊，清理殘余骨水泥，檢查假體穩定性無問題后放置引流管并閉合切口。② 全膝置換組：于髕旁內側入路，在膝關節正中處做長約12 cm的切口。將脂肪墊、半月板、增生的滑膜、前后交叉韌帶以及多余的骨贅全部切除。脛骨和股骨分別行髓外、髓內定位，其中脛骨平臺5°后傾截骨，股骨5°外翻截骨。試模測定內、外側間隙及髕骨無撞擊后安裝假體，清除多余的骨水泥，同時確保膝關節的穩定性及髕骨軌跡，放置引流管并關閉切口。

1.3 術后處理自控式鎮痛泵鎮痛。拔除引流管時間：單髁置換組術后48 h，全膝置換組術后72 h。術后1～3 d靜脈滴注抗生素預防感染。術后15 d內常規使用抗凝劑，并在CPM機輔助下行膝關節功能鍛煉，初始活動度0°～30°，每天2次，每次30 min。活動度每天增加10°～15°，爭取7 d內達到70°～105°，并逐漸加強主動鍛煉及抗阻力鍛煉，療程為6周。

1.4 觀察指標與療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間及術后翻修情況。② 采用疼痛VAS評分評價疼痛程度。③ 采用HSS評分評價膝關節功能情況。④ 采用人工關節被遺忘指數評分(FJS)評價術后患者的主觀感受。

2 結果

兩組患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間單髁置換組均明顯短(少)于全膝置換組，差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.2 兩組膝關節功能及主觀感受比較見表2。術后及術后12個月時，兩組VAS評分、HSS評分均優于術前(P<0.05)，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后12個月，FJS評分單髁置換組高于全膝置換組(P<0.05)。

2.3 兩組翻修情況比較至末次隨訪時，全膝置換組翻修3例，其中感染2例，無菌性松動1例，翻修率為4.7%；單髁置換組翻修2例，其中感染1例，無菌性松動1例，翻修率為3.3%。兩組翻修率比較差異無統計學意義(χ2=0.003,P=0.956)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

表1 兩組手術時間、術后引流量、術中出血量及住院時間比較

表2 兩組手術前后膝關節功能及主觀感受比較[分，

3 討論

3.1 KOA治療方法的選擇KOA是一種常見的慢性進展性關節疾病[4-5]，其治療方法有藥物治療、物理康復治療、手術治療等。雖長期用藥有效，但中老年患者因胃腸功能減退或原患有心血管疾病，長時間用藥會加重胃腸功能損傷，增加不良心血管事件發生，且藥物的副作用還可能會抑制中樞神經系統，導致病情加重甚至癡呆[6]。物理康復治療雖能夠改善患者的疼痛癥狀，但無法從病因上解決根本問題，且易復發，增加患者痛苦。關節置換術是治療終末期KOA的主要手段，但其創傷程度高，對膝關節各間室均產生損傷，對患肢術后的本體感覺產生影響。隨著微創技術的發展，單髁置換術術后的運動學更接近于健康人狀態，且手術切口小、手術操作時間短，大大減少術中發生感染的可能。本研究結果顯示，手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間單髁置換組均短(少)于全膝置換組(P<0.001)。

3.2 兩種術式對術后疼痛及功能恢復的影響疼痛及功能障礙是KOA患者術后最常見的表現。本研究中，術后及術后12個月兩組VAS評分、HSS評分均優于術前(P<0.05)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明兩種手術方式在減輕患者疼痛、提高膝關節功能上均有顯著療效。FJS評分是用于評價關節置換患者主觀感受的評定量表，可進一步評估患者的滿意度[7]。本研究中，術后12個月FJS評分單髁置換組高于全膝置換組(P<0.05)，表明與全膝置換術相比，單髁置換術患者術后滿意度更高。

3.3 兩種術式對術后翻修風險的影響研究[8-10]顯示，由于單髁置換術屬于新型手術，臨床應用時間相對較短，其術后翻修風險成為臨床學者擔心的焦點。本研究顯示，全膝置換組術后翻修3例，其中感染2例，無菌性松動1例；單髁置換組術后翻修2例，其中感染1例，無菌性松動1例。筆者推測術后感染、無菌性松動是導致術后早期翻修的主要原因。有報道[11-12]顯示，影響術后翻修風險最大的因素是男性、年齡<40歲。本研究共有5例患者發生翻修，均為男性，除1例年齡為41歲，其余均<40歲，這也進一步證實了年齡<40歲、男性是影響全膝關節置換術與單髁置換術術后翻修風險發生的主要因素。本研究中，術后12個月翻修率兩組比較差異無統計學意義，這可能與本研究納入例數較少且隨訪時間相對較短有關，通常情況下全膝關節置換術與單髁置換術后假體可應用5～10年[10-13]，而本研究隨訪僅12個月，故未來應延長隨訪時間，以更好地評價兩種手術方式的遠期效果。

綜上所述，與全膝關節置換術比較，單髁置換術較多地保留了膝關節內的正常結構，創傷小，出血少，手術時間和住院時間短，患者術后主觀感受更好。