兩種方法治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

馮殿發，崔采云

老年股骨轉子間骨折患者易發生創傷性內環境紊亂、負氮平衡、肺部感染、靜脈血栓栓塞等并發癥，病死率較高。2016年1月～2017年12月,我們采用閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定和人工股骨頭置換(AFHA)治療92例老年股骨轉子間骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組92例，男54例，女38例，年齡75～93歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型38例，Ⅳ型32例，Ⅴ型12例。均為閉合骨折。受傷原因：跌倒摔傷72例，交通傷16例，其他傷4例。合并傷：其他部位骨折12例，顱腦外傷5例。按治療方法不同將患者分為PFNA組和AFHA組。① PFNA組：50例，男30例，女20例，年齡75～91(82.24± 5.39)歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例，Ⅳ型18例，Ⅴ型6例；傷后至手術時間3～10(5.92±2.03)d。② AFHA組：42例，男24例，女18例，年齡75～93(82.90±4.87)歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型18例，Ⅳ型14例，Ⅴ型6例；傷后至手術時間3～9(5.74±1.73)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備入院后完善相關術前檢查，圍手術期行抗凝治療，患肢予皮膚牽引。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。① PFNA組：患者仰臥位。在牽引床協助下對患肢進行閉合復位，對復位困難者可輔助小切口復位。在股骨大轉子上方5 cm處做縱行切口，分離肌肉組織，觸摸到大轉子頂點并插入導針。C臂機透視見導針通過骨折線，在導針引導下擴髓，置入主釘。在定位套筒的幫助下向股骨頸打入導針，C臂機透視導針位于股骨頸中下1/3處，在導針引導下置入螺旋刀片并鎖定。安裝定位器，在股骨遠端打入鎖定螺釘，C臂機透視螺釘在位。沖洗止血，逐層縫合切口。② AFHA組：患者側臥位，患肢位于上方。取后外側入路，顯露關節囊，沿髖臼邊緣T形切開，注意以粗絲線吊起關節囊邊緣，便于關閉切口時修復關節囊。用取頭器取出股骨頭，擺鋸修整股骨頸殘端，保留至小轉子上方1 cm處。盒式骨刀開口，髓腔銼逐次擴髓，注意清洗髓腔，預防脂肪栓塞。插入假體柄，注意前傾角。安裝人工股骨頭，復位髖關節，檢查髖關節松緊度及活動度。沖洗止血，逐層縫合切口。

1.4 術后處理規范使用抗菌藥物，12 h后在鎮痛泵幫助下開始行髖關節活動度和肌力練習。有自主排尿意識后拔除導尿管。PFNA組X線片復查顯示骨折線模糊、有骨痂形成時開始拄拐下地部分負重行走；AFHA組術后疼痛緩解后，在助行器幫助下或家人攙扶下盡早下地部分負重行走。

1.5 觀察指標與療效評價記錄術后疼痛VAS評分、留置導尿管時間、部分負重時間。觀察術后3周內肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、壓瘡等并發癥發生情況。術后3個月和末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間8～12個月。

2.1 兩組VAS評分比較術后第3天VAS評分PFNA組為1～4 (2.12±0.77)分，AFHA組為1～4 (2.09±0.82)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組留置導尿管時間比較留置導尿管時間PFNA組為1～3(1.76±0.59) d，AFHA組為1～3(1.62±0.66) d，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組部分負重時間比較部分負重時間PFNA組為28～56(42.56±7.98) d，AFHA組為3～14(7.67±3.00)d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組并發癥比較術后3周內， PFNA組發生肺部感染5例，尿路感染5例，DVT 4例，新發壓瘡2例，并發癥發生率32.00%； AFHA組發生肺部感染3例，尿路感染3例，并發癥發生率為14.28%；兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組髖關節功能Harris評分比較術后3個月，髖關節Harris評分AFHA組為65～75(67.14±4.00)分，PFNA組為35～60(47.20±7.96)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，髖關節Harris評分PFNA組為65～80(71.40±3.65)分，AFHA組為65～80(72.38±4.31)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 老年股骨轉子間骨折治療重點老年股骨轉子間骨折患者基礎疾病多、耐受能力差，治療此類患者需要迅速穩定生理狀態、終止病理生理反應，要求術式簡單、切口小、臥床時間短，從而促進早期康復、減少并發癥的發生、降低病死率。對關節功能恢復要求不宜過高，應以生活自理或便于護理為目標。

3.2 閉合復位PFNA治療閉合復位是股骨轉子間骨折的經典治療方法，配合內固定治療能夠取得滿意的臨床效果。PFNA屬于微創髓內固定系統，具有手術切口小、手術時間短、術中出血量少等優點[1]。對于復位困難的患者，可輔助小切口開放復位；對于外側壁缺損的患者，以鋼板或張力帶重建外側壁，避免后期內固定失敗。但此類操作在外側壁投影處增加了切口，延長了手術時間，增加了出血量，一定程度上抵消了閉合復位PFNA內固定的微創優勢，且限制了早期負重，導致患髖功能恢復時間延長。本研究中，采用閉合復位PFNA內固定治療的患者負重時間較長，早期髖關節功能恢復相對較差。由于長期臥床增加了護理難度和并發癥的發生風險，使并發癥發生率增高，且多為肺炎、DVT、壓瘡等與長期臥床有關的并發癥。

3.3 AFHA治療以AFHA為代表的關節置換術是治療老年股骨轉子間骨折的另一種方法。優點是允許早期負重和功能鍛煉，縮短了臥床時間、降低了并發癥的發生率，有助于早期運動功能的提高。本研究中，AFHA組部分負重時間短、并發癥發生率低、早期髖關節功能恢復較好，提高了生存質量。由于老年患者翻修機會小，對于 Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅴ型的非穩定性骨折，筆者選用加長柄或骨水泥型假體，能夠有效增加假體固定牢固性，減少假體松動、下沉，獲得良好療效。對于外側壁破損嚴重的患者，先以張力帶技術重建外側壁，不僅有利于假體插入，同時能有效提高假體穩定性。隨著假體設計的革新、手術技巧的成熟與手術入路的發展，AFHA的手術時間逐漸縮短、出血量逐漸減少，擴展了該術式的使用范圍。

綜上所述，閉合復位PFNA內固定和AFHA在治療老年股骨轉子間骨折時均能取得滿意的臨床效果，但后者早期下床負重時間更早，并發癥更少，術后早期髖關節功能恢復更好。