后內側聯合前外側入路治療脛骨后外側平臺骨折

張海龍,管國平,殷 建，葛雨慶,劉新暉

脛骨平臺后髁骨折是由于在膝關節屈曲情況下，軸向暴力作用于膝關節，股骨髁撞擊脛骨平臺后髁，造成脛骨平臺后髁在冠狀面上的劈裂。如果塌陷嚴重的關節面骨折沒有得到良好的復位，可能導致膝關節疼痛、創傷性關節炎、穩定性下降等后遺癥[1]。由于膝關節后外側有較多重要的血管、神經，肌肉豐富，脛骨后外側平臺骨折采取何種手術入路及方式目前還未達成共識。理想的手術入路既可以充分暴露骨折端并完成對骨折的有效固定，同時可以盡量減少對軟組織的損傷。2012年8月～2018年2月，我科采用后內側聯合前外側入路復位固定治療46例脛骨后外側平臺骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：開放骨折；病理性骨折；合并腓總神經或腘動脈損傷。本組納入46例，男25例，女21例，年齡25～62歲。致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷14例，其他傷9例。骨折Schatzker分型：Ⅴ型29例，Ⅵ型17例。均為脛骨后外側平臺骨折。合并傷：半月板損傷18例，前交叉韌帶損傷4例，同側腓骨頭骨折36例。術前均予跟骨牽引或石膏固定，行膝關節X線、CT及三維重建檢查，部分患者行MRI檢查。傷后至手術時間3～18 d。

1.2 手術方法全身麻醉或椎管內麻醉。首先采取前外側入路顯露脛骨外側平臺后髁，切口起自腓骨小頭以上5 cm處，向前下方經Gerdy結節后緣弧向遠端。于腓骨小頭前緣縱行切開髂脛束，向前后牽開，切開膝關節外側關節囊、外側半月板冠狀韌帶，向上牽開半月板，向后牽開外側副韌帶，屈曲、內翻、內旋膝關節，即可清楚暴露脛骨平臺后外側關節面。再行后內側切口，切口沿股骨內上髁至脛骨內后側嵴的連線8～10 cm，注意保護隱神經、隱靜脈，將腓腸肌內側頭牽向后外側，半腱肌肌腱牽向內側，切開半膜肌止點行骨膜下剝離，顯露脛骨平臺的后側，若伴有脛骨平臺內髁骨折首先復位固定內側平臺，復位后鋼板螺釘固定，再在外側切口監視下通過后內側切口將塌陷的脛骨平臺后外側關節面從后側撬起，克氏針臨時固定。C臂機透視骨折復位情況滿意后，采用脛骨近端外側鎖定鋼板固定外側平臺，鋼板盡可能向上向后側放置，使近端鎖釘對外側平臺的后髁部分達到堅強支撐，固定后檢查外側平臺后髁部分的穩定性，若固定不夠牢固可通過后內側切口放置小T型鋼板壓至外側脛骨平臺的后側面輔助固定。沖洗切口，止血，切口內放置負壓引流管。

1.3 術后處理術后24～48 h拔除引流管。術后抬高患肢，48 h內預防性使用抗生素。術后3 d開始行膝關節CPM功能鍛煉，股四頭肌主動鍛煉，3～4周時膝關節屈曲達90°。術后10～12周在助行器輔助下部分負重行走，12周后攝X線片復查證實骨折完全愈合后完全負重行走。

1.4 觀察指標與療效評價術后采用Rasmussen放射學評分評定脛骨平臺骨折復位情況。隨訪時檢查膝關節活動度、穩定性，行膝關節X線和CT檢查并測量脛骨平臺內翻角(TPA)、后傾角(PA)。術后1年采用膝關節功能Rasmussen評分對患膝進行功能評定。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～25個月。骨折均一期愈合，時間12～19周。術后無切口感染及骨折畸形愈合發生，攝X線片復查顯示無螺釘松動、鋼板斷裂，無后外側關節面高度丟失的情況發生。術后骨折復位情況：Rasmussen放射學評分為16～18分，其中優38例，良8例。脛骨平臺TPA、PA術后即刻至術后12個月不同時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后1年膝關節功能Rasmussen評分19～29分，其中優23例，良19例，可4例，優良率為91.3%。末次隨訪時，患者均無伸膝受限，膝關節屈曲85°～135°。

表1 患者術后不同時間點脛骨平臺TPA和PA比較

典型病例見圖1～3。

3 討論

脛骨后外側平臺骨折是膝關節屈曲狀態下軸向暴力作用于脛骨平臺后側所造成的，占脛骨平臺骨折的15.0%～44.2%。脛骨后外側平臺關節面的顯露主要通過前外側入路、后外側入路等。行前外側入路難以清楚顯露脛骨后外側平臺，通常需行腓骨頸部分腓骨小頭截骨，這增加了腓總神經損傷的風險且影響膝關節的穩定性[2-4]。行后外側入路因膝關節后外側血管、神經損傷的阻擋會增加手術風險，腓骨的阻擋使鋼板難以放置，該入路也難以看到關節面的復位情況。部分學者通過各種脛骨平臺截骨入路顯露脛骨后外側平臺，可獲得良好的視野及操作空間，但無形中加重了骨折的損傷程度，且有半月板及交叉韌帶損傷風險[5-7]。

脛骨后外側平臺骨折采用傳統的前外、后外及聯合入路治療均有不同的局限性。因骨折位于脛骨后外側平臺，理論上采取后側支撐鋼板固定最為牢固，若外側鎖定鋼板的后側鎖釘可固定到脛骨后外側平臺，也能有效對抗后外側髁承受的剪切力[8]。本組采用脛骨近端外側鎖定鋼板固定，患者均在術后3 d開始行膝關節功能鍛煉，10～12周部分負重，術后無骨折再移位、內固定松動的發生。但對于粉碎的、較小的后外側骨折塊，鎖定鋼板后側的鎖釘難以對骨折進行有效的固定，這時可通過后內側切口向脛骨后外側平臺的后方放置小T型鋼板支撐固定，在前外側切口監視下完成骨折的復位和固定。

我們認為，后內側聯合前外側入路顯露簡單、固定牢固，可有效避開關節周圍神經、血管的損傷，更好地促進膝關節功能恢復。涉及脛骨后外側平臺的骨折均可通過后內側聯合前外側入路治療。如脛骨平臺后外側關節面明顯塌陷，術中通過改良的前外側入路向近端及后側延伸，牽開半月板及外側副韌帶，清楚暴露脛骨后外側平臺關節面，即可直視下對后外側平臺進行固定，避免后側入路可能發生的血管、神經損傷。

綜上所述，后內側聯合前外側入路能方便且安全地顯露脛骨后外側平臺骨折，直視下準確復位、牢固固定，利于患者術后早期膝關節功能鍛煉，療效肯定。