針刺治療腦卒中后吞咽障礙研究進展

莫映楠，藍嘉欣，金海鵬

（1.福建中醫藥大學2013級本碩連讀生，福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬廈門中醫院針灸康復科，福建 廈門 361000）

腦卒中后吞咽障礙可致患者營養攝取不足、康復進程延長、生存質量降低，嚴重者甚至危及生命［1］。腦卒中吞咽障礙發病率高，急性期發生率達37%～78%［2］，而恢復期達16%［3］。與吞咽相關的神經組織包括顱神經、腦干、皮層下結構、皮層等［4］。腦卒中后吞咽障礙是由于卒中累及與吞咽相關的神經組織，導致相應神經支配的舌、咽、食管括約肌等部位功能受損。因卒中累及部位不同，雖同樣為吞咽障礙，但表現各有不同，治療也應各有側重。目前吞咽評估、檢查方法多并且精確，利用可視化、量化評估，有利于明確吞咽障礙的分期以及導致吞咽功能異常的組織結構。針灸治療吞咽障礙療效較好，并已納入指南［5］。現將針刺治療吞咽障礙研究進展綜述如下。

1 易化吞咽，改善吞咽肌群力量

1.1 改善舌骨及舌骨-喉復合體動度

“舌三針”以廉泉穴為主，以及左右旁開各0.8寸的兩穴組成。《證治準繩》言：“東垣云廉泉一穴，名舌本。”［6］針刺舌三針有利于利咽活血、疏通舌體脈絡，利于吞咽障礙的改善。廉泉穴解剖位置的深部是舌體的根部，而舌體根部對于舌體的運動具有重要作用。舌三針的位置在甲狀軟骨以及舌骨之間，局部有豐富的與吞咽相關的神經組織包括迷走神經、舌咽神經、喉返神經等，均為支配喉部肌肉運動的重要神經。陳鳳俠等［7］以低頻脈沖電刺激為対照組，觀察組在對照組基礎上增加舌針針刺，利用電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）進行觀察，觀察組舌骨上移和舌骨前移的距離提高，吞咽障礙的結局和嚴重程度量表、洼田飲水試驗評估結果均有改善。鄭連臣等［8］將舌三針與神經肌電刺激相結合作為觀察組，對照組為神經肌肉電刺激組，結果觀察組舌骨上移、前移、甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移動度均大于對照組，總有效率89.74%，較對照組高17.97%。

吞咽過程中舌骨及喉的位移對于啟動吞咽尤為重要，舌骨的活動與二腹肌、頦舌肌等肌肉動相關，二腹肌連接舌骨與下頜骨。吞咽肌群肌肉的張力、肌力下降會導致舌骨活動受到影響。彭繼海等［9］用超聲定位二腹肌前腹運動點，以此作為針刺點，連接低頻調制中頻針灸電針，治療過程中囑患者緊閉雙唇，從超聲上可見舌骨上肌群有效收縮，舌骨充分上抬，并且持續時間久，經過4周的治療，通過吞鋇造影檢查，結果顯示舌骨位移幅度增加，并且誤吸風險降低，喉滲漏減少。

《針灸圖冀》曰：“風池治中風不語，湯水不能入口。”針刺風池穴可疏通氣血、通利關竅治療吞咽障礙。風池穴近延髓，處于舌咽神經、舌下神經、三叉神經和（或）迷走神經的神經纖維支配區內，針刺風池可提高神經的興奮性，并將興奮傳入到上運動神經元，繼之改善吞咽功能［10］。刺激風池穴可擴張腦血管，促進椎基底動脈供血，增加病灶局部腦血流量，改善腦缺血缺氧狀態；也可以恢復大腦皮質對皮質延髓束的調節，誘導吞咽反射，恢復吞咽功能［11-12］。

1.2 增強咽部肌群力量，減少食物滯留

天突為任脈、陰維脈的交會穴，任脈之經穴，針刺利于咽喉部疾病的治療。現代解剖學表明其位于迷走神經感覺纖維支配范圍之內［13］，針刺可有效刺激咽部周圍肌肉收縮，有利于促進吞咽反射弧的重建與恢復。利用芒針對天突單穴位進行彎刺，同普通毫針針刺組相比，能更有效改善吞咽功能，使吞咽動作更為協調［14］。宋百娟［15］以吞咽康復訓練為對照組，以天突深刺結合吞咽康復訓練為觀察組，針刺治療隔天1次，1周進行3次，治療4周，總有效率觀察組86.67%、對照組66.67%。

“耳為宗脈之所聚”，人體許多重要經脈都匯聚于耳，點壓耳穴也能刺激與吞咽相關的神經，如舌咽、迷走神經等。金海鵬等［16］治療90例卒中后慢性期吞咽障礙患者，隨機分成觀察組、對照組。觀察組以耳穴治療選取皮質下、口、舌、面頰、咽喉等部位進行耳穴磁貼治療，對照組進行普通針刺，每天治療1次，每周治療6次，共治療3周，治療前后分別對患者進行4種不同性食物的視頻X線透視吞咽功能檢查（VFSS），結果表明，經過21天的治療，觀察組Rosenbek滲透-誤吸評分、口腔期滯留評分、咽喉期滯留評分較對照組均降低且降低幅度大于對照組，患者肺炎發生率有所降低。

以“調神”“醒神”為法，治療組選取舌三針、風池、翳風、完骨、治嗆、人迎、吞咽穴等穴進行針刺，治以開竅醒神、改善元神之府，結合神經肌肉電刺激，同普通康復治療組別相比，針刺組在進食量、喉上抬、食物殘留以及誤吸方面均有較大改善。利用表面肌電圖進行檢測，結果治療組表面肌電圖波幅明顯增加，表明咽部肌力改善明顯［17］。

“腦為元神之府”，頭針利于頭部腦血腫的消除，益于建立周圍側支循環，促進神經功能的恢復［18］，在頭部選取近病灶［19］和頂顳前、后斜線［20］、顳三針結合體針及康復治療有利吞咽皮質環路建設易化吞咽，改善咽部肌群力量，改善吞咽。

眼針為一種微針療法，其基礎為五輪八廓八卦學說。眼針針刺可誘發出神經沖動作用于軟腭、咽喉肌、舌肌等效應器，促進反射弧重建以及上運動神經元恢復，改善吞咽困難。高晨等［21］以上焦區、肝區、腎區等作為針刺點，經過4周的治療，吞咽障礙評分、FMA評分、Barthel評分均有提高，總有效率92.68%。

研究表明舌針可增加腦組織血流灌注，促進側支循環建立，并通過皮層-丘腦-皮層的調節重建反射弧，改善對吞咽的調節［22］。魯國志等［23］用舌針療法，選取舌下，舌系帶兩側，進行刺激，總有效率96%。

2 改善口咽部感覺障礙及咽啟動反射延遲

經皮電刺激或針刺脾經、胃經上穴位，如三陰交、陰陵泉、足三里、豐隆等，利用功能磁共振檢測可發現能有效激活與島葉，利于改善吞咽反射啟動延遲［24-26］。初級味覺皮質位于島葉后部，口咽部軀體感覺以及軀體感知與島葉皮質相關［27-28］。針刺足三里等穴位改善吞咽障礙與島葉后部皮質激活、促進吞咽障礙患者口咽部感覺障礙恢復有關［29］。“面口合谷收”，合谷是治療卒中后吞咽障礙的首選的腧穴之一。合谷穴、風府、廉泉與和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯系。針刺風府、廉泉有利于大鼠孤束核內5-HT1AR的陽性表達，增強吞咽神經通路的可塑性，誘發吞咽相關神經元、肌肉的放電，改善咽啟動反射延遲［30］。

3 增強咳嗽反射

吞咽困難伴飲水嗆咳、構音障與雙側皮質腦干束損傷相關。咳嗽反射為人體自我保護機制，當有異物進入氣道后，刺激氣管內的感受器，引起喉部、腹部肌肉的強烈收縮，出現咳嗽，產生強大的氣流將進入氣道的異物排出［31］。由于卒中后，吞咽障礙的患者進行吞咽時食物進入氣道，氣道咳嗽反射減弱或者消失不能及時將食物排出，增加吸入性肺炎的發生率。“阿嗆穴”位于頸前部位，甲狀軟骨、環狀軟骨之間，針刺可直接刺激舌咽神經、舌下神經等延髓神經支配的肌肉 ，有利于增強咳嗽反射，對改善飲水嗆咳療效顯著［32］。馬培鋒等［33］治療80例腦卒中后假性延髓麻痹患者，觀察組用阿嗆穴速刺，直刺進針8～12mm至手下落空感后再次緩慢進針2mm，當患者出現咳嗽時即刻出針。對照組用常規針刺，治療20次，總有效率阿嗆穴速刺組為97.5%、常規針刺組為90.0%。張慧永等［34］研究也表明雀啄手法強刺激阿嗆穴誘發劇烈咳嗽，利于聲門的閉鎖，從而減少誤吸的發生，形成吞咽的良性恢復。

4 改善環咽肌失遲緩

部分皮質中樞、延髓背外側神經核梗死可出現環咽肌痙攣，表現為咽部發緊、咽部異物感，食物停留于口咽部無法進入食道。對于環咽肌失遲緩的治療。中醫治療環咽肌失遲緩多應用吞咽困難治療經驗效穴如風池、翳明、外金津、玉液以及結合現代解剖提出的新穴如供血、吞咽1、吞咽2、發音、治嗆、治反流、提咽等［35］。天突深刺治療吞咽障礙是陳楓教授數十年臨床經驗的結晶，利用天突深刺，結合冷熱球囊擴張術，經過4周的治療之后，在SSA評分和VFSS評分上有顯著性差異［36］。曹雪等［37］開辟新思路采用開竅利咽四步法對60例環咽肌失遲緩的病人進行治療，選取咽后壁進行點刺，金津、玉液放血，吞咽頭部投射影區針刺；咽部三穴（上廉泉及左右旁開1寸）進行深刺，結合球囊擴張技術，經過4個療程的治療，患者洼田飲水試驗評分、標準吞咽功能評估量表評分均有顯著提高。熊玉鑫等［38］用甲鈷胺對雙側風池穴、廉泉穴進行穴位注射，結合球囊擴張技術，試驗結果表明該治療可有效改善真性球麻痹患者的吞咽功能。張燚坤［39］以舌針為主（金津、玉液點刺放血）聯合球囊擴張技術治療腦卒中后環咽肌失遲緩，利用視頻吞咽造影檢查評分，結果總有效率94.44%。

5 討 論

研究表明，針刺可有效改善腦卒中后吞咽障礙的癥狀。但是，臨床研究也存在一些問題，一是實驗設計缺乏科學性，缺乏多中心大樣本的臨床研究，并且對影響腦卒中后吞咽障礙療效的因素未進行考慮，如腦卒中的部位及損傷程度、針灸介入治療的時機、吞咽障礙的分期等。因此，建議行大樣本研究，增加實驗的科學性、說服力。二是實驗療效指標僅局限于吞咽功能的評定，缺乏如其他并發癥、生存質量、病死率等結局指標的觀察，因此，建議增加對結局指標的觀察。三是實驗時間短，治療不規范，針刺穴位、深度、手法、深度缺乏統一標準。四是實驗僅對臨床療效進行簡單評估，缺少對其機制進行深入研究。

隨著針灸治療方法的不斷發展，對吞咽障礙的深入認識以及檢測評估方法的不斷進步，因而針刺治療腦卒中后吞咽障礙的研究也會取得更多成效。