類風濕因子陰性的類風濕關節炎早期診斷研究

梁艷

（廣西國際壯醫醫院，廣西 南寧）

0 引言

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis ，RA)的主要表現為炎性滑膜炎，具體病因尚未明確，為一種常見的慢性的系統性疾病。多關節、系統均可受累，其中常見于手足膝關節，且關節炎癥具有對稱性、侵襲性的特征，同時其他器官、系統，如心臟、腎臟、神經系統、呼吸系統、消化系統等都可受累，血清中可以檢出類風濕因子，受累關節會有畸形甚至喪失功能的情況[1]。RA 的發生會對患者的正常生活與工作帶來極大的影響，對于該病的早期診斷研究是每一位醫務工作者需要重視的問題。早期的診斷檢查對于疾病的后期治療有著非常重要的意義。認真分析患者發病的原因，對其進行X 線、CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，能夠提高診斷準確率，為早期治療提供依據[2，3]。本文就RA的病因、早期診斷進行了綜述。

1 病因

對于RA 的具體病因，目前沒有統一定論，通常認為和遺傳因素、感染因素、性激素等存在關聯。進行病理分析，有滑膜襯里細胞增生、間質大量炎性細胞浸潤等表現，并存在新生微血管，形成血管翳，破壞軟骨和骨組織等。

2 X 線平片的影像學特征分析

疾病早期，X 線影像可見關節腫脹、關節間隙增寬、骨質疏松、關節軟骨破壞等表現，最長發生在掌指關節、腕關節。隨著病情進展，關節邊緣的骨質被逐漸破壞，關節軟骨下會有細小囊性破壞區出現，且骨硬化情況在其周圍存在。到了晚期，骨質疏松情況變得比較普遍，關節面也變得模糊、不規整，骨皮質也有變薄表現，密度下降，呈現出斑點狀和小囊狀。關節出現脫位或半脫位表現，并表現出畸形，發生繼發性退行性關節病變[4,5]。

3 CT 影像學特征分析

早期影像表現為受累關節周圍存在滑膜囊腫，關節面下存在小囊性變，關節間隙正常狀態或是有增寬表現；病情進展后，骨密度逐漸降低，囊狀結構，且出現骨質增生。到了晚期病變，骨質侵蝕明顯且呈多發性，有關節屈曲、半脫位、纖維性強直、骨性強直等表現，兩手手指可向尺側傾斜。骶髂關節間隙變窄，或有局部強直，這是比較嚴重的情況；關節間隙變得狹窄或出現消失表現，骨質遭到破壞（股骨髁、脛骨平臺），或有膝關節半脫位情況（發生于病情比較嚴重的患者）；CT 能夠顯示腕關節等部位發生的骨質侵蝕病變，這是X 線平片檢查無法顯示的。

4 MRI 影像學特征分析

病變早期，關節內可見滑膜組織顯影，滑膜滲出，滑膜組織在T1WI、T2WI 上信號常呈現出中等強度，在T1WI 上信號強度從低到高，進行增強掃描，信號顯著增強；關節遭到破壞，軟骨層次變得模糊甚至消失，信號強度也發生改變，T1W1 呈強度信號為中等，而在T2WI 上則有不規則高信號影呈現，軟骨表面不再光滑，變得有些毛糙不平，有小囊狀改變；關節囊和韌帶增厚，SE 序列 T1WI 信號強度為低信號，T2WI 信號強度為高信號[6]。

如果信號呈現出自由水樣，骨髓在T2 加權像信號有斑片狀增高，增強T1WI 顯示明顯增生，提示骨髓水腫；若有血管翳形成，其在T1 和T2 加權像上的信號強度均為低等或中等，若有滲液存在， T2WI 信號會增強，表現為高信號；腕關節骨質發生侵蝕，骨端軟骨下存在骨缺損病變，則關節面T1WI表現為低信號，T2WI 為高信號，對骨侵蝕區進行增強掃描，受到其中炎性滑膜組織的影響，信號會強化增高[7,8];MRI 對于關節腔積液的影像學表現為關節腫脹且間隙增寬，T1 加權像、T2 加權像分別呈現出低信號和高信號;MRI 對骨質囊變病灶的影像學表現為T2 加權像上的信號表現增強，關節軟骨顯示的信號有所減低，軟骨下存在骨質囊變[9]。

MRI 為一種安全無創且應用廣泛的新型影像學檢查手段，能夠較好地診斷早期RA，相比于X 線平片檢查和CT 檢查，其能夠更好地進行關節軟骨、骨侵蝕情況，急性滑膜炎，血管翳、滑膜及其他輔助結構增殖等的診斷，但是對骨皮質破壞、骨膜反應方面的診斷不如另外兩種影像學檢查方法。但是MRI 仍然以不可替代的優勢，作為RA 早期影像學診斷的金標準。

5 討論

X 線片為診斷RA 的常用影像學方法，但特異性不強,當其發現關節間隙變窄、多發性骨質侵蝕等疾病的特征性表現，通常已發展到了中晚期。CT 對骨侵蝕情況、重疊位置病變比較容易發現，但是對滑膜、軟骨發生的病變不能很好的顯示出來。而MRI 具有很高的組織分辨率，并且可以多平面成像，能夠更好地診斷早期RA，以腕關節病變為例，分析如下：MRI 影像學顯示存在關節滑膜增厚和血管翳強化（這兩種表現為RA 最早發生的病理改變），此外還有關節積液、軟骨侵蝕、骨侵蝕、骨髓水腫、腱鞘炎等情況[10,11]。滑膜充血水腫，并出現組織疏松，滑膜增生組織出現侵襲性生長，其中存在較多的新生微血管,之后血管翳形成，發生相應的病理改變。MRI 檢查顯示，滑膜炎會有滑膜增厚表現,且T2 加權像信號增高,增強掃描顯示滑膜的T1 加權像存在明顯強化表現。而滑膜強化程度能夠用于判斷RA 進展情況，看其是否處于活動期，同時也能夠判斷療效。橈腕關節為出現血管翳強化表現的最常見部位。綜上所述，滑膜增厚、血管翳強化這兩種征象是判斷早期RA 的重要表現。骨髓水腫是發生骨侵蝕情況的先兆表現，骨髓在T2 加權像有斑片狀信號增高的表現[12]。RA 中很常見這種征象，疾病活動期更常見。但是骨髓水腫的特異性不強，在其他情況，如創傷、腫瘤等情況中也很常見，因此需要結合其他RA 影像學征象進行綜合考慮[13]。骨侵蝕是由于靠近關節軟骨處增厚的炎性滑膜組織和血管翳侵蝕破壞關節軟骨和軟骨下骨質而導致的[14]。MRI診斷骨侵蝕的表現主要為關節面邊緣不規則小缺損,T1、T2信號強度分別為低、高，進行骨侵蝕區的增強掃描，由于其內炎性滑膜組織的影響，使得信號增強[15]。早期RA 最早發生骨侵蝕的部位為腕關節的各個骨塊，此外，第二、三掌骨頭也有較高的發生率。本研究發現頭狀骨發生骨侵蝕的情況較多，另外，其他腕骨及掌骨近端、尺橈骨遠端均有發生的可能。很多學者認為RA 骨侵蝕具有對稱性，但本研究有不同發現，研究顯示早期RA 患者多數骨侵蝕部位沒有對稱性表現。早期RA 存在關節積液，MRI 表現為關節腫脹且間隙增寬,T1 和T2 加權像分別呈現出低信號和高信號。且RA 活動期的關節積液比靜止期更多，可以將其作為判斷早期RA、活動期RA 的一個重要征象。另有研究顯示RA 早期即可有腱鞘炎發生，其中半數發生在腕關節，MRI 表現為腱鞘積液、腱鞘增厚、T2 加權信號增高或邊界不規則部分撕裂、增強掃描后有強化等[16]。

綜上所述，早期RA 中可有多種影像學征象指標，其中敏感性最高的指標為血管翳強化、滑膜增厚，其是診斷早期RA時MRI 最主要的征象表現；特異性最強的指標為骨侵蝕，可以幫助定性診斷RA；而對于活動性RA 的判斷指標主要有滑膜血管翳強化、骨髓水腫、關節積液。總之，早期診斷RA 能夠有利于控制病情，降低患者發生關節畸形、殘疾、死亡等情況的概率，使患者的勞動能力得到提升，并提升患者的生活質量水平[17]。