新生兒壞死性小腸結腸炎防治進展

林梅花

（ 廣西富川瑤族自治縣婦幼保健院兒科，廣西 富川）

0 引言

新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC) 是一種嚴重的消化系統疾病，該病的發生是多種因素造成的，患兒發病后主要表現為腹脹、嘔吐、便血，嚴重時可引起腸穿孔、腹膜炎、全身炎癥反應綜合征等并發癥，其發病率和病死率均較高，尤其是胎齡不足32 周或體重不足1500g的早產兒[1]。本病的早期臨床表現無特異性[2,3]，患兒癥狀輕重不等，起病隱匿，癥狀不典型，一旦出現嘔吐、腹脹、大便帶血，病情即進展迅速，常常發生嚴重并發癥，如未能及時處理，可能導致較高的病死率[4]，因此，早期識別危險因素，早診斷、早期干預治療[5]，才能有效控制病情發展，提高治愈率，降低病死率。本文對NEC 的防治作一綜述。

1 NEC 的高危因素

1.1 早產

流行病學數據表明，與足月兒相比較，早產兒的NEC 發生率更高，且早產成為了發生NEC 的獨立危險因素[6]，早產兒的消化系統處于發育階段，免疫功能低下，易發生腸道感染[7]，早產兒腸蠕動差，發生食物潴留的概率高、時間長，這就為細菌的滋生創造了條件。同時，早產兒在出生時會導致窒息的發生，對腸壁造成損傷，從而使得細菌侵入。

1.2 感染

發生NEC 最主要的原因就是感染和腸壁出現炎癥。相關文獻表明[8]，敗血癥是新生兒發生NEC 的危險因素之一。敗血癥、腸炎或其他嚴重感染時，腸黏膜會受到病原微生物及其毒素的直接影響，激活免疫細胞產生了細胞因子，從而在發病過程中發揮了一定的作用。

1.3 腸黏膜缺氧缺血

新生兒窒息和輸血均可增加NEC 發生的風險[9]，一旦出現新生兒窒息將會出現血管痙攣的情況，對多器官造成損傷，腸道上皮出現變性壞死，引發NEC。圍生期窒息、呼吸驟停、嚴重心肺疾病、休克、雙胎輸血綜合征、紅細胞增多癥等都可能引起腸壁缺氧缺血，導致腸道黏膜損傷。患兒因疾病輸血時，血流分布和腸系膜血供改變和再灌注損傷作用導致腸黏膜壞死。

1.4 腸道喂養

為新生兒進行腸內喂養出現不適當的操作也會增加NEC 的發生率，有相關的研究數據顯示，約90% 的NEC 患兒發生在開始腸道喂養后[10]，如攝入配方奶的滲透壓過高（＞400mmol/L），喂養奶量過多，增加奶量速度過快，沒有恰當的喂養理念及方法等都會引發NEC 的發生。

1.5 其他

臍動靜脈插管、換血療法、紅細胞增多癥、動脈導管開放、低體溫等情況時，NEC 的發生率高。

2 NEC 的臨床表現

2.1 腹脹

常為首發癥狀，早期出現反應差，拒食，胃排空延遲，隨之出現腹脹，進行性加重，重癥并發腹膜炎時腹壁發紅、發亮，腹腔可有液體，移動性濁音可呈陽性，并發腸穿孔時有氣腹，腸鳴音消失。

2.2 嘔吐

嘔吐物常含有膽汁或咖啡樣物，少數無嘔吐者，胃引流物中含膽汁或咖啡樣物。

2.3 腹瀉、便血

常先有腹瀉、水樣便，然后排血便，可為鮮血，黑便，果醬樣便，也可無肉眼血便，僅大便隱血陽性。

3 輔助檢查

3.1 實驗室檢查

3.1.1 血液檢查

外周血象白細胞增高或降低、核左移、血小板減少，降鈣素原、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）早期可能正常，繼之進行性升高；血糖異常（低血糖或高血糖），代謝性酸中毒，電解質紊亂，凝血功能異常，血培養陽性更有助于診斷。

有文獻報道：非特異性炎癥指標血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一種急性反應時相蛋白，有輕微炎癥反應即引起血液中SAA 明顯升高，較CRP 具有更高的敏感性[11]，對協助NEC 的診斷有價值。特異性炎癥指標如：血漿腸脂肪酸結合蛋白、糞便S100A12、糞便高遷移率蛋白B1、血清B 葡萄糖苷酶、糞鈣衛蛋白等對診斷NEC 的敏感性和特異性高，但因基層醫療單位條件有限，尚不能開展這些檢驗項目，這也是基層醫院努力的方向。

3.1.2 糞便檢查

糞便的顏色較深，檢驗為隱血陽性，鏡檢能夠顯示出白細胞和紅細胞，且數量不等。大便培養以大腸埃希菌、克雷白菌和銅綠桿菌多見。

3.2 NEC 的影像學檢查

3.2.1 腹部X 線片

腹部X 線片在診斷NEC 中是主要的方法，主要影像征象為腸壁間積氣、門靜脈積氣、黏膜下“氣泡征”，但都缺乏特異性，而且電離輻射對嬰兒損害大，所以X 線攝片存在局限性。

3.2.2 腹部彩色多普勒

近年來臨床醫生喜歡應用腹部彩色多普勒檢查協助對NEC 進行臨床診斷，大量數據表明，彩色多普勒檢查的優點在于能夠進行實時動態觀察，且對于腸壁結構有較高的分辨率，具有使用方便、無輻射、敏感性高的優點。

4 NEC 的診斷

典型病例根據臨床表現、腹部X 線改變和彩色多普勒不難作出診斷，但對于非典型病例應注意與其他疾病鑒別，臨床分級根據修正Bell-NEC 分級標準。

5 NEC 的治療

5.1 禁食

對可能發生NEC 的患兒可先禁食1-2d，觀察病情的發展，計劃下一步治療。對確診患兒，輕癥禁食1 周，重癥禁食2 周或更長，待臨床癥狀好轉，大便隱血轉陰，可逐漸恢復經口喂養，以新鮮母乳為宜，從3-5ml 開始，逐漸緩慢加量，如有胃潴留應停喂1 次，如恢復飲食后又出現腹脹、嘔吐，應再禁食。

5.2 胃腸減壓

對NEC 患兒，禁食同時應行胃腸減壓，抽吸排空胃內容物和肛管排氣，減輕腹脹。

5.3 抗感染

NEC 患兒都存在感染，應加強抗感染治療，一般選擇對腸桿菌敏感的抗生素或根據血培養藥敏結果選擇敏感抗生素。

5.4 支持療法

禁食期間需要為患兒通過靜脈注射來維持營養的需求，維持水、電解質的平衡；維持呼吸功能，必要時呼吸機輔助通氣；有凝血機制障礙時輸新鮮冷凍血漿；血小板嚴重減少時輸血小板；出現休克時抗休克治療。

5.5 外科治療

NEC 并發腸穿孔或腹膜炎時，應行外科手術治療。

6 預防NEC 的措施

6.1 早期抗生素的應用

早產兒在應用抗生素上應權衡利弊，一旦確診感染應采取敏感抗生素進行及時治療，以免出現腸道菌群失衡，而導致NEC 的發生。

6.2 做好新生兒病區的消毒隔離

醫護人員檢查護理患兒應嚴格手衛生消毒等無菌操作。NEC 可能還會發生流行，應注意隔離，對直接或間接接觸過的新生兒和早產兒需每天檢查腹脹的出現和糞便性質的改變，一旦出現腹脹，應警惕NEC 的發生。

6.3 提倡母乳喂養

大量的臨床研究證實，母乳喂養本身具有很高的價值，尤其對于預防NEC 有著積極意義。母乳中的多種物質，如免疫球蛋白、溶菌酶、抗炎因子等，可增強腸道免疫力，提高腸道免疫屏障功能。

6.4 加強腸內喂養的管理

不適當的腸內喂養會增加NEC 發生率，如腸內喂奶量過多，加奶速度過快，在患兒存在高危因素的情況下會加重胃腸道負擔，食物在腸道滯留，導致腸壁感染和壞死。目前主張早產兒出生后盡可能早期采用微量喂養，并適當口服益生菌，調節腸道微生態環境，加快胃腸道功能成熟，減少NEC 的發生。

6.5 加強孕產期保健及健康宣教

由于產前產后多種因素均可導致NEC 的發生，因此，在圍產期做好保健管理工作是非常重要的。產前定期孕檢能夠及時發現早產、新生兒窒息，盡早干預治療；產婦注意個人衛生及環境衛生，避免感染發生，防止胎兒發生宮內感染[12]。

6.6 做好各種新生兒疾病的防治工作

盡量避免輸血治療，積極治療原發病，降低NEC 的發生率。

綜上所述，大部分發生NEC 的新生兒都合并有高危因素，因此對存在高危因素的新生兒應注意喂養，積極治療原發病，密切觀察病情，做好早期干預，降低NEC 的發生率和病死率，提高新生兒生存率和生命質量。