胸腔鏡下肺段切除術治療肺部結節的臨床研究

張源源 錢世國 唐杰 戴佳鴻

【摘要】目的：探索胸腔鏡下肺段切除術治療肺部結節的短期效果。方法：分析我科近兩年29例肺部結節臨床資料。所有的病例 CT 資料術前通過 MIMICS 軟件進行分析，其中純磨玻璃樣結節（ground glass opacity， GGO）11例 ， 部分實性 GGO 為16例 ， 完全實性結節2例。所有病例都行胸腔鏡下肺段切除術，其中單一肺段切除21例，聯合肺段切除8例。結果：無圍術期死亡 ， 術后病理顯示良性結節5例 ， 惡性結節24例。平均手術時間160.4±37.5min，平均術中出血量129.7±70.6ml，術后住院時間6.8±1.9d，平均切緣距離39.1±8.7mm，淋巴結清掃數為6.4±2.6枚。4例漏氣時間>6天，無其他術后并發癥。術后4周第一秒用力呼氣容積（FEV1）較術前降低9.4%， 無腫瘤復發病例。結論：胸腔鏡下肺段切除肺結節，可以保證足夠的切緣和適當的淋巴結清除，肺功能影響較小。

【關鍵詞】肺段切除術;肺結節;胸腔鏡手術

[中圖分類號]R734.2[文獻標識碼]A[ 文章編號 ]2096-5249（2021）21-0052-02

中國是肺部惡性腫瘤高發國家，流行病學統計表明，肺癌的發病率和死亡率在惡性腫瘤中均占首位。隨著低劑量CT 檢查的普及，早期肺癌檢出率較前明顯提高[1]。1995年，Gingsberg等[2]? 的研究顯示，早期非小細胞肺癌患者的手術標準是肺葉切除術。亞肺葉的切除，包括楔形切除術和肺段切除術，與術后的總生存期縮短和高復發率密切相關。但多項研究表明，對于早期非小細胞肺癌，肺段切除與肺葉切除在多個方面相當[3]，如術中的出血量、操作時間、術后合并癥、住院時間等方面。

肺段及肺亞段解剖變異非常多，尤其是肺動脈及段支氣管的分支變異特別多，手術操作相對復雜，但近年來各種成像軟件的廣泛應用，如MIMICS、Deepinsight、3D-slice 等，術前進行圖像處理分析，可以精確定位腫瘤部位，同時各段支氣管、肺動脈及肺靜脈的分支可以術前預知，使得VATS（video-assisted thoracic? surgery）肺段切除變得相對容易，從2018年2月到2020年2月，濱海縣人民醫院胸外科開展29例胸腔鏡下肺段切除術，所有病例選擇MIMICS 20軟件進行術前定位分析，現對其進行回顧性分析與總結，為其臨床應用提供相關可行性及理論依據。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料所有病例數為29例 ， 男12例 ， 女17例 ， 年齡36～81歲， 平均63.2±9.9歲。其中咳嗽3例 ， 無癥狀體檢發現病例 26例，體格檢查均無異常體征。術前均行 CT 薄層掃描 ， 層距0.63mm，右側17例 ， 左側12例 ， 其中純GGO 共11例 （37.9%）， 部分實性GGO 共16例 （55.2%）， 完全實性結節2例 （6.9%）。肺結節直徑測量方法為三維CT 上選擇最長徑與最短徑之和的平均值，5～9 mm， 平均7.0±1.2mm。所有病例術前未明確病理。合并癥如下：高血壓8例 ， 2型糖尿病4例 ， 慢性阻塞性肺病6例。所有病例術前

常規檢查，無明顯手術禁忌癥。術前FEV1為 1.32～3.21L，平均2.47±0.41L。

1.2方法 （1）術前定位所有病例術前 CT 薄層圖片導入 MIMICS 20軟件，進行三維重建，初步定位結節部位，明確段支氣管及亞段支氣管分支，了解肺動脈及肺靜脈分支;對于距離臟層胸膜小于1cm 的結節， 無需定位;如肺結節位置距離臟層胸膜大于1cm， 術前予以CT 下注射亞甲藍定位以及Hookwire定位針定位。（2）手術方式。①所有病例常規全麻并健側單肺通氣。根據術者習慣選擇切口：雙孔法，觀察孔位置在腋中線第7或第8肋間，操作孔通常根據肺段位置選擇腋前線第4或者第5肋間;三孔法 ，雙孔法基礎上增加一個操作孔， 位于聽診三角區或者其下一肋間; 單孔法，切口位于腋前線第4或者第5肋間。②切除肺段范圍：根據 MIMICS 20軟件分析病灶所在肺段 ， 切除相應肺段;如病灶位于肺段交界處， 則需行肺段聯合切除。③具體步驟：解剖肺門部，剔除相關淋巴結，充分游離相關肺動脈、肺靜脈及段支氣管， 肺動脈及靜脈分支予以絲線或者Hem-o-lok夾閉后離斷，段間靜脈盡量保留，段支氣管予以內鏡直線切割縫合器切割離斷，“膨肺 -萎陷法”判斷段間分界[4]， 予以內鏡直線切割縫合器沿分界線完整切除，同時予以清掃第13、12、11、10組淋巴結。肺段及淋巴結標本取出后立即送快速冰凍切片檢查明確病理性質，如為肺癌伴淋巴結陽性 ， 則改為肺葉切除+系統性淋巴結清掃，良性結節或惡性結節但淋巴結陰性則結束手術，留置胸腔引流管1根，術后4周門診隨訪FEV1， 復查胸部CT， 評估疾病復發及生存情況。

2 結果

2.1手術結果（1）8例術前定位（右側6例 ， 左側2例）， 無嚴重血胸發生， 所有病例定位針在位，1例病例亞甲藍完全彌散依靠定位針確定結節部位。全組手術均順利完成， 沒有肺葉切除病例。胸腔鏡單一肺段切除21例 ， 聯合肺段切除8例 ，三孔18例，雙孔7例 ， 單孔4例，無二次手術及死亡病例。（2）操作時間85-260min， 平均160.4±37.5min;術中出血50-350ml， 平均129.7±70.6ml。全組術后住院時間4～11天 ， 平均6.8±1.9天。術后4例持續漏氣>6天 ， 未予特殊處理， 待不漏氣后拔除。

2.2病理結果術中快速病理與術后常規病理結果基本一致。良性結節5例 ， 其中炎性結節2例 ， 血管瘤1例 ， 肺內淋巴結2 例，惡性結節24例 ， 其中非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous? hyperplasia， AAH）7例 ， 肺原位腺癌（adenocarcinama in situ， AIS）17例，（均為T1aN0M0， Ⅰ a1期）。24例惡性結節淋巴結清掃數目2～11枚 ，平均6.4±2.6枚;切緣距離22～56mm， 平均39.1±8.7mm。所有切除的淋巴結術中冰凍檢查及術后常規病理檢查均未發現有轉移淋巴結。

2.3隨訪結果術后4周均門診隨訪，復查肺功能提示FEV1為 1.60～2.88L，平均2.25±0.41L，較術前平均下降約9.4%，胸部 CT 提示無疾病復發及死亡，無大量胸腔積液、嚴重肺不張及肺部感染等并發癥的發生。

3 討論

隨著全社會對健康越來越重視，早期肺癌的發現率越來越高。對于肺部小結節，目前缺少很好的良惡性預測模型，穿刺活檢準確性較差[5-6]。PET 檢查對于小結節， 尤其是磨玻璃結節， 意義不大，可靠的方法是手術切除并且行病理檢查。

目前肺部腫瘤根治性切除有多種方式，各有優劣。國內外多家臨床機構研究證實，對于 AAH、AIS 及微侵潤腺癌，段切及楔形切除遠期效果相近，對于對于距離臟層胸膜近的小結節可選擇楔形切除，但是無法清掃段支氣管旁淋巴結。多項研究表明切緣的距離與腫瘤復發之間有顯著相關性。肺葉切除術能夠保證有足夠的切緣距離， 但肺功能損失較多。對于深部小結節，段切是個合理選擇，不僅符合腫瘤學原則，對肺功能影響較小。對于低肺功能或者不能耐受葉切的患者，意向性段切是個合理方式。腔鏡下段切比葉切難度大，因為肺段動脈和靜脈個體差異大，術者需要對肺部局部解剖有明確的認識。薄層 CT 大部分情況下能夠定位病灶部位，但對肺段及亞段血管識別難度大，特別在段與段交界處，肺段動靜脈的變異往往難以明確。MIMICS 20 處理軟件可定位肺部結節，分辨肺段動靜脈及亞段各分支，術前設計好需要處理的肺動靜脈，做到精準切除。

目前關于段間界限的術中區分有兩種，一是傳統的“膨脹萎陷”法，操作簡單，無需特殊設備和試劑，但術中膨肺后需 15～20 分鐘自然萎陷;另外一種是利用吲哚青綠的熒光特性，段支氣管或者肺段動脈注入吲哚青綠的方法確定肺段間分界線，此法需要特殊試劑及裝備，經濟代價大，操作相對繁瑣。早期肺癌逐年增加，對于合適的病例如早期肺癌以及肺良性病變等選擇腔鏡下段切 ， 術前 MIMICS 軟件系統處理后做好手術設計，不僅符合腫瘤學原則 ， 肺功能損失不大 ， 效果良好 ， 臨床應用前景廣闊。

參考文獻

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[3] Hwang Y， Kang CH， Kim HS， et al. Comparison of thoracoscopic segmentectomy and thoracoscopic lobectomy on the patients with nonsmall cell lung cancer： a propensity score matching study[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2015， 48（2）： 273-278.

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[6] 韓樂樂 ， 張傳玉 ， 于華龍 ， 等 . CT 引導經皮肺穿刺活檢術對直徑 ≤30mm 肺結節診斷價值 [J]. 青島大學醫學院學報 ， 2016， 52（2）： 232-234.

作者簡介：張源源 （1982.10-），男，漢族，江蘇鹽城人，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：胸部腫瘤的微創治療。