品管圈活動在提高足月妊娠第二產程胎心異常規范處置執行率中的效果觀察

王艷秋

【摘要】目的：探討品管圈活動對提高足月妊娠第二產程胎心異常規范處置率的效果。方法：成立品管圈活動小組，確立以“提高足月妊娠第二產程胎心異常規范處置執行率”為主題，對產房內33例足月妊娠第二產程胎心異常產婦進行現況把握調研，匯總分析第二產程胎心異常處置不規范原因，擬定對策并進行實施。結果：第二產程胎心異常規范處置執行率由品管圈活動實施前的39.4%提高至實施后的100.0%。結論：開展品管圈活動，對提高足月妊娠第二產程胎心異常規范處置率效果良好。

【關鍵詞】品管圈;足月妊娠;第二產程;胎心異常;規范執行

[中圖分類號]R714.4[文獻標識碼]A[ 文章編號 ]2096-5249（2021）21-0194-03

胎兒窘迫是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧、酸中毒，危及其健康和生命的狀態，其發生率為2.7～35.8%;胎兒頭皮血PH 提示胎兒酸中毒，才是診斷胎兒窘迫的金標準，但因為是有創檢查存在一定出血感染風險，且診斷滯后，導致臨床實際應用性低;胎心率變化是急性胎兒窘迫的一個重要征象;在陰道試產過程中因第二產程胎先露下降最大，易引發臍帶被牽拉，受壓及相對性臍帶過短和胎頭受壓， 往往會出現胎心率的改變，發病快、病情難以預料， 若不及時有效處理或處理不當，常可造成圍產兒死亡或新生兒神經系統后遺癥;就此，及時且正確地進行第二產程胎心異常的處置是一項急需解決的任務[1-4]。針對這項工作，科室開展品管圈活動，選擇“提高足月妊娠第二產程胎心異常規范處置執行率”為科室重點質量改進項目，經過全體圏員的努力，以及科室同事的積極配合，該活動取得顯著成效。現總結如下。

1 資料與方法

1.1般資料本研究對品管圈活動前足月妊娠第二產程胎心異常的33例產婦進行數據收集，現狀分析，選擇實施干預措施后的96例足月妊娠第二產程胎心異常的產婦進行比較，評估干預措施對提高足月妊娠第二產程胎心異常執行率的效果影響。

1.2方法 （1）成立品管圈活動小組。共9人：產科醫師6人，產房助產人員3人，其中碩士2人，本科7人，皆為產科醫師和護理骨干，具有多年的臨床工作經驗。產科主任擔任組長，產房護士長擔任副組長。（2）主題選定。圈員們結合產房內的實際工作，開展頭腦風暴，通過不同程度的賦分，鑒于胎兒宮內缺氧的嚴重危害，最終選定“提高足月妊娠第二產程胎心異常規范處置執行率”為本次活動的主題。（3）擬定計劃。根據品管圈活動的具體步驟，將活動周期暫定為2017年03月至2017月 11月，共36周。第1～2周進行主題選定;第3周進行計劃擬定;第4～7周進行現狀把握;第8周進行目標設定;第9～11進行解析;第12周進行對策擬定;對策實施與檢討安排在第13～24周;接下來8周實施效果確認及標準化;最后4周進行總結與改進并對本次活動成果發表及分享。（4）現狀把握。圈員們根據科室當前足月妊娠第二產程胎心異常進行處理的實際過程，繪制出流程圖，分析出流程中的改善重點，運用頭腦風暴，制作出查檢表，結合品管圈工具查檢表和柏拉圖，分析出足月妊娠第二產程胎心異常未規范處置的原因為結束分娩處置、及早診斷胎心異常、宮內復蘇措施、新生兒復蘇人員、新生兒復蘇物品六項問題，以不規范管理項目發生的高低依序排列后繪制柏拉圖，根據80/20法則，確立這次目標改善的重點是結束分娩處置、及早診斷胎心異常，共占80.0%，如圖1所示。

（5）目標值設定。查找相關資料（國際、國內標準或者指南、同級醫院水平、相關文獻）均未檢索到足月妊娠第二產程胎心異常規范處置率。鑒于胎心異常的預后與胎心異常的持續時間相關，時間越長，預后越差[5]。根據科室現狀，由科室質控小組集體討論擬定足月妊娠第二產程胎心異常規范處置執行率目標值為100%。

（6）解析。在“現狀把握”階段收集到的資料基礎上，全體圈員發動頭腦風暴從人、料、法、環四個方面繪制魚骨圖，并利用要因評價表分別對每個原因進行投票、打分、排序，共歸納出10個要因，表示要因，根據圈員們評選出的要因，制作查檢表，對查檢的數據進行匯總，繪制柏拉圖。

①結束分娩處置不規范的解析，如圖2、圖3所示。

根據80/20原則：助產技術不掌握、規范處置流程不完善、結束適應癥掌握不一致累計百分比占86.9%，為造成結束分娩處置不規范的真因。②不能及早診斷胎心異常的解析，如圖4、圖 5所示

根據80/20原則：胎心異常診斷不掌握、胎心圖形未動態評估二項累計百分比占77.3%，為造成不能及早診斷胎心異常的真因。

（7）對策擬定。圈員們針對真因驗證確認的真因，查閱相關文獻，采用頭腦風暴法，探討分析護理對策，針對五個真因進行對策擬定，根據5、3、1評分原則從經濟性、可行性、效益性3方面分別進行賦分，圈員共9人，總分135分，根據80/20原則，將得分在108分以上的對策納入對策實施中，將相同或相近的對策進行整合，最后整理出四點重要對策：①對《胎心監護知識》、《電子胎心監護應用專家共識》進行全科培訓考核，達到人人掌握，制作產時胎心監護知識卡片，提高科室醫護人員診斷胎心異常的能力;②對胎心監護過程中的評估時機進行明確的規定，對評估的方式方法進一步規范化;③完善并規范執行第二產程胎心異常規范處置流程;④加強上級醫師對在值產房醫師和輔值產房醫師的陰道助產技術的現場帶教和指導，達到產房獨立值班醫師人人熟練掌握陰道助產技術。（8）對策實施與討論。針對對策一：科室對《胎心監護知識》、《電子胎心監護應用專家共識》進行全員培訓、考核，達到人人掌握;科室制作產時胎心監護知識卡片，放置各分娩間和中央監護處，隨手可及;針對對策二：科室明確規定，在持續胎心監護過程中，每隔10～20分鐘回看胎心監護圖形的變化，及早診斷胎心異常。針對對策三：完善并培訓第二產程胎心異常規范處置流程，指導醫護人員規范處理。針對對策四：①醫生獨立值產房前安排三個月的輔值產房班。②加強上級醫師對在值產房醫師和輔值產房醫師的陰道助產技術的現場帶教和指導。③討論制定《產科醫生獨立值產房準入制度》，明確規定在輔助產房期間作為手術者必須完成3例胎吸或產鉗手術，且現場考核合格后才能申請獨立值產房。（9）效果確認與標準化。對策一：經培訓、考核，培訓前后胎心監護知識平均成績由80分升至99.4分，胎心異常圖形判斷的正確率由改善前的35.0% 增加至97.5%，足月妊娠第二產程胎心異常規范處置率由改善前的39.4%升至75.6%。經效果確認，該對策有效，工作中繼續加強對胎心監護知識的系統培訓和臨床指導，并將胎心監護知識的學習作為新入科入院和離崗≥3個月人員的培訓考核內容，合格后方可獨立值班。對策二：經現場督查，第二產程胎心異常20 分鐘內及早診斷正確率由改善前的75.9%提高至100%。經效果確認，該對策有效，“第二產程持續胎心監護，每隔10～20分鐘回看胎心監護圖形，發現異常及時匯報醫師，并遵醫囑采取相應措施”納入“第二產程護理常規”及“第二產程胎心異常規范處置流程”中。對策三：經現場督查，足月妊娠第二產程胎心異常規范處置率由改善前的85.3%提高至95.8%。經效果確認，該對策有效，修訂進《足月妊娠第二產程胎心異常規范處置流程》中，并依此實施。對策四：經現場督查，足月妊娠第二產程胎心異常規范處置率由改善前的95.8%提高至100%。經效果確認，該對策有效，將“上級醫師指導下連續輔助值產房班3個月”和“掌握陰道助產技術”作為準入必備條件，納入新修訂的《產科醫生獨立值產房準入制度》中。

2 結果

（1）品管圈活動的實施，使足月妊娠第二產程胎心異常規范處置執行率由原來的39.4%改善至目前的100.0%，如圖6所示。

（2）提高了產科醫護人員學習陰道助產技能的積極性，提高了難產處理能力，提高了臨床工作中醫護配合的默契度，進而提高了產科質量，同時也在工作中收獲了成就感如圖7所示。

（3）足月妊娠第二產程胎心異常規范處置可以促進陰道分娩，降低試產過程中轉剖宮產的機率。因剖宮產需間隔2年以后才能再次懷孕，并且再次妊娠無論流產還是足月分娩，皆有瘢痕妊娠的風險，陰道分娩后3個月即可備孕下一胎，更有利于婦女生殖健康;又因分娩費用方面，剖宮產要高于陰道分娩，進而減輕了產婦家庭經濟負擔;還因宮口開全后實施子宮下段剖宮產術，避免了孕婦及家屬不能接受現狀而所謂的“受兩茬罪”，提高孕婦及家屬的滿意度，如圖8所示。

（4）新生窒息患兒需轉NICU 進一步觀察和治療，費用至少在1 萬元以上，足月妊娠第二產程胎心異常規范處置可以降低新生兒窒息率，減輕家庭經濟負擔，降低新生兒損傷率，減輕產婦及家屬的焦慮和擔憂，利于母嬰身心健康，如圖9所示。

（5）降低了投訴事件。改善前：2016年有3 例產婦及家屬對在第二產程出現胎心異常的處理和新生兒結局不滿意，引起投訴。改善后：2017年無產婦及家屬對第二產程胎心異常的診療過程有異議的投訴事件。

3 討論

（1）這次品管圈活動幫助我們完善了科室《第二產程護理常規》、《足月妊娠第二產程胎心異常規范處置流程》及《產科醫生獨立值產房準入制度》，幫助更多足月妊娠第二產程胎心異常的孕婦成功分娩。對母嬰而言，降低了新生兒窒息率，降低了不良結局發生率，減少了母嬰損傷，降低了產婦過分擔心、緊張、焦慮、抑郁的不良心理，減輕了家庭經濟負擔;對醫護而言，助產技術有明顯進步，醫護配合默契度明顯增高，進而提高了第二產程胎心異常規范處置質量;對醫院而言，提高了住院產婦及家屬對醫院的滿意度進而提升了醫院形象。（2）通過活動圏員們對各項質量改進管理工具的運用更加嫻熟，臨床工作流程更為準確、嚴謹、合理，這種標準化模式的運用，對保證母嬰健康和醫療水平的提高有很大的促進作用，具有重要臨床應用價值應被廣泛推廣。

參考文獻

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[2]? 黃月婷. 產鉗助產與急診剖宮產對第二產程異常產婦母嬰結局的影響分析[J].中國實用醫藥 ， 2020， 15（30）：43-45.

[3] 劉興會 ， 漆洪波. 難產[M].北京： 人民衛生出版社 ， 2015：435-438.

[4]? 中華醫學會圍產醫學分會. 電子胎心監護應用專家共識[J].中華圍產醫學雜志 ， 2015， 18（7）：486-489.

[5]? 張庚秀. 產前和產時胎心監護對胎兒窘迫的診斷價值[J].包頭醫學院學報 ， 2017， 33（03）：76， 79.