復雜困難腹腔鏡膽囊切除在基層醫院中的應用

苑軍正 趙國強 張楠

【摘要】目的：探討基層醫院復雜困難腹腔鏡膽囊切除手術方法及臨床應用。方法：對2018年1月至2019年1月 116例復雜困難腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料進行回顧性分析。結果：116例無中轉開腹，術中出血量20～350 ml，均未輸血;手術時間35～150min;術后均留置引流管，引流量35～200ml，放置3～7d;術后4～8d 出院。1例膽漏，行內鏡下逆行胰膽管造影+鼻膽管引流術后治愈，術后無出血及膈下感染、腸梗阻等嚴重并發癥，均治愈出院。結論：復雜困難腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院是安全、可行的。【關鍵詞】膽囊炎;膽囊結石;復雜困難膽囊切除;腹腔鏡

[中圖分類號]R567.4[文獻標識碼]A[ 文章編號 ]2096-5249（2021）21-0203-02

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy， LC）是治療膽囊良性疾病的金標準，在基層醫院中，急性膽囊炎比例非常高，增加了手術困難和出血、膽道損傷的風險，這一類膽囊在臨床上稱為“復雜困難型膽囊”[1]，對于基層醫生來說是一種考驗。本文回顧性分析筆者在下鄉期間（2018年1月～2019年1月）116例腹腔鏡復雜困難膽囊切除術的經驗與教訓，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析116例病例，56（48.3%）例男性，60（51.7%）例女性;年齡為26～78歲，中位年齡（52.4±11.6） 歲。術前均有不同程度的右上腹脹痛或陣發性絞痛;86（74.1%）例伴不同程度的發熱;63（54.3%）例既往有急性膽囊炎發作病史;發作病程72 h 內34（29.3%）例，3d ～7d 共47（40.5%）例，7d～15d 共17（14.7%）例，1月～28年共18（15.5%）例;膽囊頸部結石嵌頓28（24.1%）例;血尿淀粉酶升高9（7.8%）例 （500U/L<P- AMY<1500U/L， 1000U/L&lt;U-AMY<3200U/L），轉氨酶不同程度升高68（58.6%）例 （AST<240U/L，ALT<280U/L，ALP<340U/L， GGT<120U/L），總膽紅素升高27（23.3%）例 （TBIL<48umol/L）;腹部手術史10（8.6%）例（食管癌術后病人1例，上消化道穿孔修補術后3例，胃大部切除2例，脾破裂術后1例，化膿性闌尾炎術后3例），既往手術史均大于半年以上;13（11.2%）例有糖尿病病史，21（18.1%）例有高血壓病史，1（0.8%）例慢性腎功能衰竭;術前彩色多普勒或腹部 CT 檢查提示：89（76.7%）例膽囊明顯腫大（長徑>12cm），27（23.3%）例膽囊充滿型結石伴膽囊萎縮（長徑3.0cm ～5.5cm），所有病例均有不同程度囊壁增厚（>4mm）。

所有手術病人均于術前行胰膽管水成像（Magnetic resonance? cholangiopancreatography， MRCP）。常規處理包括抗炎、靜脈補液等對癥治療;積極控制合并癥;伴隨膽源性胰腺炎9（7.8%）例，按胰腺炎治療指標正常、能進食正常5天以上行 LC 手術;1（0.8%） 例慢性腎功能衰竭病人術前24h 常規血液透析1次。

1.2手術方法術中全身麻醉，取頭高腳低左傾各15°～ 30°，取臍上或下長約1.0cm 切口，有腹部手術史者，開放明視下進入腹腔，CO2氣腹壓力控制在10～13mmHg。探查若發現膽囊水腫、增大、張力高，則于膽囊底開孔減壓。68（58.6%）例通過吸引器鈍性解剖Calot 三角的方法，確認“三管一壺腹”關系，夾閉后離斷膽囊管及血管;膽囊頸部結石嵌頓18（15.5%）例，無法擠入膽囊7例，術中采取在嵌頓結石上方1cm-2cm 處切開膽囊管;三角致密粘連21（18.1%）例，逆行切除膽囊，確認膽囊管及血管后再斷離;冰凍膽囊三角9（7.8%）例，先切開膽囊取出結石，再行膽囊大部切除。74（63.8%）例行膽囊全切除，42（36.2%）例行膽囊大部切除，殘留的膽囊后壁黏膜用電凝棒灼燒破壞其分泌功能。標本經保護后自劍突下切口取出，常規放置腹腔引流管。關閉氣腹，手術結束。

2 結果

所有116例無中轉開腹;出血量20～350 m l，平均（85.2±13.6）ml，均無輸血;手術時間35～150min，平均（63.8±15.3）min;術中均留置腹腔引流管，引流量35～200ml，平均 （95.2±25.6）ml，放置3～7d，平均（4.8±1.3）ml，當引流量<5 ml/d，經彩超或腹部 CT 檢查無局部積液后拔管;術后4～8d 出院。1例術后第3天出現膽漏，每天膽汁引流量<100ml，轉上級醫院行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+鼻膽管引流術（ENBD），術后第7天腹腔引流管無引流液，經鼻膽管造影無膽漏，先后拔出鼻膽管及腹腔引流管。術后無出血及膈下感染、腸梗阻等嚴重并發癥。術后病理證實均無惡性腫瘤。

半年后隨訪，109例（94.0%）無明顯并發癥，6例（5.2%）因聯系方式更改而未能成功隨訪，1（0.8%）例于術后4個月出現寒戰、高熱、腹痛、皮膚及鞏膜黃染，經MRCP 證實為膽總管結石，在上級醫院經十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開+取石后痊愈出院。

3 討論

腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢[2]。對于急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎者，膽囊水腫、壞疽或萎縮，與周圍組織形成炎性粘連、包裹，難以顯露膽囊及膽囊三角[3];腫大壞疽的膽囊因質地脆而難以牽拉;膽囊及局部組織水腫，觸之宜出血，使術野“血肉模糊”;或因上腹部手術史、膽囊炎反復發作、萎縮性膽囊炎（長徑<3cm），使三管關系發生異常。以上種種情況讓初學者或經驗不佳者望而卻步，特別是基層醫師經驗欠缺，術中配合差，特殊器械欠配置，被列為腹腔鏡膽囊切除的手術禁忌證。

3.1加強腔鏡技術培訓及團隊建設腔鏡操作需要良好的空間感覺和對局部解剖結構的熟悉，需要很長的學習曲線。基層醫院要想熟練掌握腔鏡技術，必須要有系統的培訓及規范手術流程，臺下反復訓練腔鏡器械的使用。組建固定配合團隊，熟悉手術操作流程及術者操作習慣;只有通過熟練的操作，默契的配合，才能在基層醫院中走出自己的道路。

3.2手術時機的選擇膽囊急性炎癥導致膽囊被大網膜或腸管覆蓋、粘連，不能很好顯露膽囊三角[4]，給手術帶來不同程度的困難。根據筆者臨床經驗，在急性膽囊炎發病72h 內者，術中因為組織水腫反而使解剖層次疏松而容易分離，出血相對較少;隨著病程的延長，局部粘連的加重，組織間隙難以分離，對于基層醫師造成很大心理壓力。因此對于病史超過72h 者，若病人血象、體溫升高，出現腹膜炎癥狀，則排除手術禁忌后盡快急診手術，若沒有則可以保守治療，病情穩定后擇期手術。

3.3手術操作要點

3.3.1腹腔粘連上腹部手術后容易造成腹腔粘連，多呈“叢林樣或幕狀”，較為疏松，可用電凝鉤或超聲刀游離松解[5]。處理網膜與腹壁粘連時，分清楚組織間隙后可直接沿腹壁斷離粘連帶;處理胃、腸管與膽囊粘連時沿壁層腹膜及膽囊表面游離，寧破膽囊而勿傷胃腸;分離粘連帶出血時不能盲目鉗夾止血，明確組織關系后再止血;對于廣泛粘連者，可先從無粘連地操作，先游離出適合穿刺位置，再游離膽囊周圍粘連;若粘連無法分離者，及時中轉開腹。

3.3.2膽囊三角的顯露根據肝動脈搏動來判斷膽總管位置對于膽囊三角的游離有很好的坐標作用，一般搏動內上方為膽囊管位置。對于冰凍膽囊三角者，可切開膽囊取出結石后行大部膽囊切除。頸部結石嵌頓者，若結石不能擠入膽囊，可于結石上方1cm-2cm 處切開膽囊頸擠出結石[6]。

3.3.3是否必須行膽囊全切除根據筆者臨床經驗，對于急性化膿性和/或壞疽性膽囊炎來說，早期由于組織疏松可以行膽囊全切除，超過3～5d 后若強行全切可導致出血增多;對于萎縮性膽囊炎來說，由于沒有明顯解剖層次，此時只能選擇大部切除，減少術中副損傷。殘留膽囊后壁電凝燒灼，破壞其分泌功能[7]。

3.3.4膽漏處理術后若出現膽漏須保持腹腔引流管固定通暢，積極行ERCP 檢查，排除是否存在膽道梗阻，放置鼻膽管引流，一般一周左右膽漏即可控制。若膽漏量大且早期發生時未能形成良好的包裹，出現腹膜炎、體溫升高、血象升高等急腹癥表現時，需急診行腹腔鏡腹腔探查+術中ERCP 檢查[5]。

3.3.5 引流管的放置復雜困難膽囊切除，術后常規放置腹腔引流管，可以通過觀察腹腔引流液的量、色、質，了解腹腔內有無出血、感染、膽漏等并發癥，同時亦可通過腹腔引流管注入藥物或沖洗而起到治療作用。

綜上所述，腹腔鏡膽囊手術在基層醫院已廣泛開展，需要基層醫生在臨床中掌握規范的操作流程，遇到手術困難時要有耐心，對于復雜困難者，做好中轉準備，把中轉開腹作為保證病人安全的最高原則。

參考文獻

[1] 張效東 ， 周寧新 ， 陳軍周 ， 等.達芬奇機器人手術系統行復雜膽囊切除術三例[J].中華消化外科雜志 ， 2010， 9（5）：388-388.

[2] 張陽德.內鏡微創學[M].北京：人民衛生出版社 ， 2011：787-792

[3] 黃三雄 ， 吳育連 ， 唐成武 ， 等.膽總管窗顯露聯合中路縱剖法在腹腔鏡下困難膽囊三角解剖中的應用[J].中國微創外科雜志 ， 2015， 15（3）：220-223

[4] 郭保中.復雜困難結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志 ， 2017， 22（5）：360-363

[5] 姚奎 ， 程影 ， 陳勇 ， 等.復雜困難腹腔鏡膽囊切除術53例臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘 ， 2017， 17（06）：19-20

[6] 周正輝 ， 應佑華 ， 王征 ， 等.困難腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].中國微創外科雜志2015， 15（2）：177-178

[7] 周偉清 ， 葛步軍 ， 劉世峰 ， 等.腹腔鏡膽囊部分切除和全切除術在復雜膽囊手術中的應用[J].檢驗醫學與臨床 ， 2015， 12（23）：3551-3552

作者簡介：苑軍正（1976.07-），男，漢族，河南漯河人，碩士研究生學歷，副主任醫師，研究方向：普外科腔鏡微創外科。