精細化三級管理在醫院感染管理中的應用

熊妙華 陳小平 焦鋒 余應嘉 畢愛芬 畢思明 陽艷

【摘要】目的：探討精細化三級管理對住院患者院感率的影響。方法：以2017年住院患者為對照組，實施常規三級院感管理;以2018年及2019年住院患者為觀察組實施精細化三級院感管理，比較兩組患者的院感率。結果：觀察組手衛生依從性由85.77%上升到95.28%、高頻接觸物體表面消毒執行率從86.58%上升到98.06%，住院患者院感率（1.15%）比實施前（2.09%）明顯下降（P<0.01）。結論：在醫院中實施精細化三級院感管理，可以有效降低住院患者的院感率。

【關鍵詞】精細化;三級管理;醫院感染

[中圖分類號]R???? [文獻標識碼]A[文章編號]2096-5249（2021）21-0205-02

Application of refined three level management in hospital infection management

XIONG Miao-hua， CHEN Xiao-ping， JIAO Feng， YU Ying-jia， BI Ai-feng， BI Si-ming， YANG Yan （Guangzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

Hospital Guangzhou Guangdong 510800， China）

[Abstract] Objective： Application of refined three level management in hospital infection management. Methods： The inpatients in 2017 were taken as the control group， and the conventional three-level hospital sense management was implemented; the inpatients in 2018 and 2019 were taken as the observation group， and the refined three-level hospital sense management was implemented， and the hospital sense rate of the two groups was compared. Result： In the observation group， the hand hygiene compliance increased from 85.77% to 95.28%， and the implementation rate of surface disinfection of high-frequency contact objects increased from 86.58% to 98.06%. The hospital infection rate of inpatients （1.15%） was significantly lower than that before （2.09%）（P<0.01）. Conclusion： The implementation of refined three-level hospital sensemanagement in the hospital can effectively reduce the hospital sense rate of inpatients.

[Key words] Streamline; Three-level management; Hospital Infection

醫院三級感染管理架構是指由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室感控管理小組三個層級組成的醫院感染質量控制網絡，是目前大部分醫院采用的管理模式。但采用同樣的管理模式，在實施中卻出現管理質量相距甚遠的結果，其原因是以前采用的粗放式管理所導致[1]。精細化三級院感管理是指以防控技術為基礎，以防控措施為特征，充分運用各種資源（包括醫療、護理、藥劑、微生物室、后勤部門等）強化協作，提高院感管理質量最終達到降低院內感染率、保障患者及醫務人員安全的目的。本文以2018年及2019年期間住院患者為研究對象，研究探討精細化三級院感管理對住院患者醫院感染率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料以 2017年住院患者作為對照組，選取2018年1月至2019年 12月期間的住院患者作為研究對象，實施精細化三級醫院感染管理，觀察住院患者院感率，與2017年住院患者的院感率進行比較。對照組男12348例、女18796例，平均年齡（62±2.36歲）;觀察組男32476例、女39335例，平均年齡（63±2.25歲）;兩組患者在性別、年齡方面無明顯差異，無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法對照組應用傳統管理方法（即常規三級管理），具體措施如下：三級管理架構分別為醫院感染管理委員會、醫院感染管理科及科室院感管理小組，細化三級管理架構要求。①院感管理委員會的委員準入要求副高職稱或以上，成員包括院感重點監控部門、細菌室及臨床藥學等科室骨干，定期召開會議（每季度最少一次），如有需要則隨時召開，討論醫院感染管理制度、重大院感事件、確定院感管理質量改進措施、討論獎懲決定等。跟進存在問題改進結果，對于無法實施改進的問題視重要程度形成提案上交醫院辦公會議。②院感科是院感質量管理的中堅力量，科長按三級醫院管理要求副高職稱以上，配備了專職的院感醫師、護士[2]，本院實際開放床位690張，研究期間配置院感專職人員4 人，配備充足的人力資源才能保證工作質量。院感醫師及護士每月不定期到科室抽查院感管理質量，發現問題按PDCA 管理方式追蹤改進結果，全部有書面記錄。③住院部成立院感管理小組，由科主任、護士長及兼職院感醫師及院感護士四人組成，科主任擔任組長為科室院感管理第一責任人，遴選高年資、責任心強的醫生護士擔任兼職感控員;對全院兼職感控醫師及護士進行崗前培訓，做到凡上崗必培訓，考核合格后方可上崗。

觀察組在常規三級管理的基礎上實施精細化管理，具體措施如下：①明確崗位職責、制定適宜的獎懲措施[3]：對各級管理人員均要設立明確的崗位職責、考評標準及獎懲細則。考評細則中列明每天、每周、每月及季度年度應完成工作，以上崗位均每月有固定的績效獎勵;院感管理委員會及院感科定期督查崗位職責執行情況，每季度公示督導檢查結果，對于不能有效履行職責的人員根據獎懲細則進行獎懲;以30%的比例設立年度優秀感控員獎項，獲得優秀感控員獎項除了計算一次性績效獎勵外，科室在年終優秀集體評選中可獲得加分項，以提高感控員的積極性，做到獎懲分明。②定期開展院感防控知識培訓及考核：根據不同層級人員，制定短期及中長期知識培訓計劃，培訓對象包括醫院管理人員、專職及兼職感控員、醫務人員、工勤人員和家屬等[4]，培訓覆蓋率達100%。其中兼職感控醫師及護士是重點培訓對象，每月參加院感知識培訓不少于一次，兼職感控員在接受專業化的培訓后，結合本科業務特點，對科室醫務人員開展有針對性院感防控知識培訓，除了常規培訓外，要求凡是新業務新技術開展前均要培訓。院感防控理論兼職感控員每季度考核一次、全員每年考核一次。③制定精細化的管理流程、指引及考核指標：操作環節精細化是精細化三級管理的重點，醫院感染管理涉及的操作環節及流程，是醫院職能管理中數量最多、牽涉面最廣，流程規范化是院感防控的有力保障，根據每個科室不同的工作特點，制定出個性化的消毒隔離標準操作流程，有利于醫務人員更易落實院感防控措施[5]，例如制定多重耐藥菌患者手術后術間消毒指引，對消毒內容及時間進行更精細化的規定，如有效氯消毒濃度為1000mg/L 作用30min 以上、擦拭對象包括地面、墻壁、空氣濾過口、儀器及各種室內物體表面等，擦拭后再用紫外線消毒60min，手術器械應先消毒再清洗，護士監測記錄有效氯濃度等，讓操作人員清楚知道每一個消毒環節的要點和重點。在制定精細化管理流程的基礎上，配套相應的考核指標。本研究期間共修定標準化管理制度及流程117個，涉及全院所有重點科室、重點環節和重點流程。④重點落實手衛生及接觸隔離措施、切斷院內交叉感染途徑：根據每個科室不同的工作特點，制定實用性更強的醫護人員手衛生標準指引，考慮到每個可能要用到快速手消毒液的環節、在需要的地方掛上快速手消毒液，例如每個房間的門口、消毒供應中心的下收下送車及接送病人車床等，以方便醫護人員隨時執行手衛生[6]。對每個科室高頻接觸物品消毒作詳細指引，如血壓計袖帶每天用紫外線照射及每周用有效氯浸泡消毒、門把手每天至少用500mg/L 含氯消毒液擦拭兩次、不同種類儀器設備表面清毒液選擇及作用時間等，院感專職管理人員每周二及周四早上固定到臨床科室，考核消毒隔離措施執行情況。⑤提高醫院感染監測質量：用微信群或QQ 群等方式增加溝通的渠道，利用院感管理軟件等信息化管理手段進行監測，從粗放式管理向精細化管理邁進，減少人為造成的誤差。院感專職醫師通過院感管理軟件監測，對感染性疾病患者實行早發現、早干預、早預警[7]，及時向臨床醫師發出預警干預，用軟件統計各種監測數據更省時省力，可提高效率和準確率。加強核心指標多重耐藥菌的監測及管理，每季度發布耐藥菌監測報告、細化監測內容，包括微生物標本送檢情況、耐藥菌在各科室檢出情況、分布的感染部位、藥物敏感試驗變化等，讓醫護人員及時了解本科耐藥菌監測情況。每季度發布綜合監測報告，對目標性監測、漏報率、遲報率、手衛生執行率、微生物送檢率、環境衛生學監測等數據進行比較[8]，發現問題書面反映到相關科室，跟蹤改進結果，記錄在監測報告上。

1.3觀察指標①觀察住院患者總感染例次數（含上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、腹腔內組織感染、皮膚軟組織感染、血流感染及切口感染等）和感染例次率等;重點部門的目標性監測數據，對兩組患者的數據進行比較。②根據醫院感染風險評估相關因素[9]，選擇觀察醫護人員的手衛生執行率及快速手消毒液消耗量;無菌物品微生物抽樣監測、呼吸機管道消毒、手術器械清洗合格率、高頻接觸物品表面消毒執行率等消毒隔離指標。

1.4統計學方法采用 SPSS19.0軟件統計分析研究數據，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1住院患者感染例次率比較? 2018年至2019年住院患者的下呼吸道感染、尿路感染、上呼吸道感染、腹腔組織內感染等院感率顯著下降（P<0.01），皮膚軟組織感染、胃腸道感染、燒傷感染、器官腔隙感染、血管相關感染等明顯下降（P<0.05），具有統計學意義，詳見表1。

2.2目標性監測數據比較在重點人群目標性監測中，觀察組的總感染率及呼吸機相關肺炎千日感染顯著下降（P<0.01），差異具有統計學意義，詳見表2。

2.3快速手消毒液消耗量及隔離觀察指標比較觀察組在手衛生依從性、高頻接觸物體表面消毒執行率、呼吸機管道消毒合格率及手術器械清洗合格率方面明顯優于對照組（P<0.05），詳見圖 1、表3。

3 討論

精細化三級管理以“精、準、細、嚴”為管理核心，深入為每個崗位設定崗位職責、細化操作標準和量化考核細則，應用在醫院感染防控措施中，使院感管理流程更精細化、規范化和程序化。而在院感防控策略中最簡便有效的方法，是醫護人員的手衛生措施，大量研究證明通過提高醫護人員的手衛生執行率可有效降低醫院感染率[10-12]，在臨床工作中無明顯的體液污染時，用快速手消毒液消毒雙手代替流動水洗手可行性更高，以往的研究中只是通過抽查次數的方式來確定手衛生執行率，存在一定的主觀性，本次研究通過觀察各臨床科室快速手消毒液實際消耗量，反推出手衛生執行率在升高，是一個切實可靠的客觀指標。隨著手衛生依從性、高頻接觸物品消毒執行率、手術器械清洗合格率及呼吸機管道清洗合格率的升高，觀察組住院患者的院感例次率明顯下降。按感染病原體的來源分類，醫院感染可分為外源性感染和內源性感染，在醫院感染管理的過程中，介入措施效果明顯的是外源性感染，因外源性感染也稱為交叉感染[13]，交叉感染的途徑包括醫務人員-病人、病人-病人、污染物品-病人、污染環境-病人等，通過切斷傳播途徑可以有效預防外源性感染。觀察組中下呼吸道感染、尿路感染、上呼吸道感染、腹腔組織內感染、皮膚軟組織感染、胃腸道感染、燒傷感染、器官腔隙感染及血管相關感染等感染率明顯下降，這幾種感染均與外源性感染關聯較大，本次研究通過介入干預住院患者外源性感染因素[14]，實施精細化三級院感防控管理后，醫務人員院感防控意識提高、操作流程規范、消毒隔離措施執行率升高，從而有效切斷醫院感染的傳播途徑，降低了住院患者感染率，與張冬梅[15]研究結果相一致。

因醫院感染管理涉及的范圍廣、監測環節及數據多，無法把全部監測數據納入觀察范圍內，此次研究只選擇了幾組有代表性的客觀數據作為觀察指標，存在著一定的局限性。綜上所述，在醫院實施精細化院感三級管理，可有效提高醫院感染管理質量，降低住院患者的院感率，值得推廣。

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