優雅的衰老 體面的死亡
——讀《最好的告別》有感

文/吳奕奇

人這一生，或許都曾幻想，甚至渴求著能自然衰老而死，換句話說，就是老著老著就自然的、安詳的、無痛苦的死去。但是，我們從沒想過，衰老而死是非自然的，意外、疾病之死才是自然的。而當自然衰老與死亡脫軌，怎樣老去，抑或是怎樣被迫做出死亡的選擇，這對于病人、家屬和臨床醫生都是一個巨大的難題。

優雅的衰老

衰老是自然的，也是必然的。在生命衰老的過程中，老年人要學會如何優雅又體面地承認衰老并為之改變自己的生活，去適應衰老，以從容的姿態掌控另一種新的生活節奏與方式。而臨床醫生應該去做的，就是如何以簡明通俗的語言，耐心體諒的態度，教會老年人們如何柔韌的與衰老相伴余年。

我想對老人們說：倔強有時候并不是一件好事，承認需要被照顧，也并不是一件令人羞恥的事情——它并沒有挑戰你過去十幾年來的獨立、自尊與權威。相反，你應該去享受被照顧的感覺，這才是一種以優雅從容的姿態迎接每個人都將面對的生命歷程。你越是抵觸，衰老它反而越是折磨著你的身心。

就像是《最好的告別》里的菲利克斯醫生，即便他是深諳衰老之道的老年病學家，即便他可以十分客觀地認識到自己已經在慢慢衰老，卻也無法抑制自己主觀地為衰老而失落悲傷。我想，畏懼衰老，這或許不是因為像我爺爺這樣老一輩人沒有接受過高等教育，沒有接納思潮思想的緣故；這或許只是老了的緣故，就像我們老了的時候，也會有同樣的想法——明知道養老院或療養院才是我們最好的安排，卻又極其厭惡那個“家”，因為那只是一種無限接近于“敷衍”的最好的安排，而不是最好的歸宿；如同你無法通過向一位老煙鬼列舉種種吸煙的壞處，而制止其吸煙。他難道不知道嗎？他當然知道，只是他就是想吸，那種飄飄欲仙的感覺已經完全克制住了他對健康的渴求——只有到突發疾病，像中晚期肺癌咯血那種時候，他才會握住一切可以救命的稻草。

是老人們，更是老齡化社會，推動了養老事業的發展，促進了療養院的建立，但這無疑是一場安全與自由之間的廝殺，是老人們與療養院之間對生活掌控權的爭奪戰。

我不是很清楚中國的養老院和美國的療養院是否有相似的運營模式，但有一點是共通的：程序化。我以前從沒思考過，療養院的運營核心應該是什么：老人們生活在療養院里，難道不是只解決自己照顧無能，子女又沒時間照顧他們的難題？難道不是根據程序化的作息時間，提供給老人們一個相對安全的場所或環境？是的，確實只是個冷冰冰的，無生氣的場所而已。

但阿圖醫生對療養院的描述，讓我深刻地明白了：療養院絕不是醫院，它不需要為了效率而刻板化老人們的作息時間，制度化老人的生活規律，不停地催促老人加快速度；相反，療養院應該成為一個家，一個老人能在下雨的清晨窩在暖烘烘的被窩里伸個懶腰或者能在冬日的午后烤一盤甜甜的曲奇小餅干，和姐妹喝點下午茶、聊聊私密話的地方。

我終于認識到，療養院的工作不是以安全的名義限制老人們的選擇，而是以過有價值生活的名義擴大他們選擇的范圍，也就是說，療養院應該要為老人的生活做加法，而非減法。

我們應該認識到：在我們這個年紀，所在意的實現目標和擁有，而老年人卻更在意欣賞日常生活的愉悅和親密關系。這種轉變是在時間里磨煉出來的，老年人的平靜和智慧也是在時間歷程中實現的。

不得不說，在養老方面，美國確定走在了中國前面。他們衍生出了一系列療養院的兄弟姐妹，諸如輔助生活等，有時候獨間臥室、帶鎖的門把手，都能給老人們一種家的體驗，一種私密的，有自己的獨處空間，也就是自由的體驗。但是中國的養老院，還處于起步階段，程序化模式的現象較為嚴重。或許，這是中西方生活理念的不同，中國人更喜歡抱團，老年人們也更喜歡聚在一起搓搓麻將、嗑嗑瓜子；但是給予老人更多自由的理念，應該被運用到養老院的運營之中。但我也始終相信著，中國的養老事業一定會不斷發展、進步，真正做到“老有所養”！

體面的死亡

衰老是自然的，死亡也是常態的，是必然的。在病人及其家屬在生命的終點前反復徘徊時，我們要明白：死亡不是我們的敵人，沒有正確認識死亡才是。臨床醫生要學會如何優雅又體面地為病人講解死亡，讓他們真正理解，死亡的坦然有時遠甚于一點點微弱的生的愉悅。

阿圖醫生在書中寫道，“當我們無法準確知道還有多少時日時，當我們想象自己擁有的時間比當下擁有的時間多得多的時候，我們的每一個沖動都是戰斗。于是，死的時候，血管里留著化療藥物，喉頭插著管子，肉里還有新的縫線。”

但我覺得，對于瀕臨死亡的病人及其家屬，這句話應該反過來說，“我們的每一次戰斗可能都是沖動”。我想，如果療養院需要為老人們的生活做加法，那么，臨床醫生有時候，是否需要考慮為臨終的病人做一點減法？但大多時候，面對瀕臨垂死的病人，即便我們確實已經無計可施，我們仍然情緒上腦，救活！救活！骨子里的使命感和責任感，不容許我們“見死不救”，這或許是一個默認項，因為我們始終堅信“救命才是自然的，而等死是非自然的”；因為如今的醫學課程和社會都教我們怎么去活，怎么去救人？卻忘記教我們怎么“去死”，怎么去幫助病人無痛苦的體面的死亡。

對生的渴望是必然的、正確的，但對死的坦然絕不是錯誤的。

醫生們需要認識的是，病人付費來看病，不僅僅是生理上的疾病，也包含了心理上對抗擊疾病、存活質量、經濟問題等一系列在診療過程中所產生的焦慮；而患者及其家屬需要認識的是，現代醫學并不是無敵的，發展中的臨床醫學始終存在著其各自的局限性和可能性，他們需要接受個體的必死性。

要實現跳脫出“生命神圣論”的幌子，謀求必死性的共識，追求生命的質量與價值的目標，需要醫患雙方共同長期且持續的學習。沒有哪一個醫生可以在身患絕癥的親屬面前，鎮定而又坦然，運用臨終關懷的技巧，勸說他要不要放棄治療，轉而謀求剩下時光里更好的生活質量；也沒有哪一個在患病前不怕死的病人，在可能死于絕癥時，不隱隱期待著奇跡出現在自己身上，在家人的不舍中，選擇再試一次。

我想：救命是門技術，而死亡則是門藝術。

但是，為何在生死兩茫茫之際，我們總是焦慮，總是難以抉擇？我想，那是因為醫學的不確定性——這也是臨床醫生們最大的敵人。這種不確定性，包括對化療、放療等治療手段結果的不確定性，對為了不確定的未來而犧牲掉病人現在的不確定性：我們是否可以為了這些不確定的積極結果，而選擇性忽視，被迫讓病人忍耐它們確定的副作用？其實對這個問題的回答，可以回到上一個討論——明白對無限接近生命終點的病人，到底是生，即便只能是癱瘓在床、插滿氣管的活著的愿望更強烈，還是有價值、有質量的度過剩余日子的愿望更強烈；正是這種不確定性才是對臨床醫生和病人最大的折磨：如果我告訴你沒有任何藥物有效，你就是會死，那么你會懷疑、憤怒、恐慌到最后的坦然，去精打細算做個最好的告別；但諸如“治療手段可能有效”“保守估計”“沒準兒”這類不確定的話語，無疑將病人置于生與死的水火交界線上，活著？等死？我還想再試一次？到底該怎么辦？

列出無數條充滿不確定性的治療方案，再讓病人做選擇，在這種“咨詢型”的醫患關系背景下，你能指望病人做出怎樣智慧的選擇？所以“解釋型”的醫患關系，就轉換了問題關注應對的切入點，從病人當前最緊要的需求或最抗拒的對象入手，提供幾種最適合的方案——這種類似于對“癥”下藥的醫患模式，正是通過針對性的解決個別或幾種問題，得以縮小醫生和病人所要面臨的不確定性的范圍。

正是這種不確定性，讓我們對“安樂死”欲拒還迎，因為我們不確定病人是否還有生，甚至是活得更好的機會；抑或是不確定病人是否真的可以去，優先選擇死的解脫；不確定病人的家屬是否真的能理解病人的選擇和醫護人員的做法。此時的不確定性，已經不單純是生物意義上的，有關醫學方面的不確定性，更是道德與人性的不確定性。

雖然安樂死的未來充滿不確定性，但臨終關懷的呼聲卻是日益增長。在這方面，我覺得可以借鑒一下美國。他們有系統而又規范的“咨詢清單”，通過讓患者在意識清醒時提前做好選擇，以減少不必要的醫療費用開支，減少病人及其家屬不必要的在期待與絕望中的焦灼，減少病人在最后的生命時光里不必要的藥物折磨、器械插管等醫療措施，轉而投向家、家人的懷抱，去坦然并體面地迎接死亡。我想，每一個人有時不能完全控制自己生命的自主性，但可以控制你如何應對生命的自主性。“善終服務”可以成為一種新的死亡范式，它不僅僅是抗擊痛苦，同時也在抗擊醫學治療看似不可阻擋的勢頭。

讀完《最好的告別》，我不禁思考：難道把現有的疾病治好了，這便是醫生的職責。其余的，諸如病人是否能維持足夠的活力及能力去積極生活，便不再是我們醫生所需要考慮的？這難道不是醫學問題嗎？

而一個好的臨床醫生，同時也應該是一個好的心理咨詢師；一個好的臨床醫生，應該懂得在“做得太少”和“做得太多”之間謀求平衡點；一個好的臨床醫生，應該針對病人真正的所需所求而實施“精準醫學”！