淺談燒傷與創面修復

韓春茂 王新剛 汪萍

燒傷學科是唯一因創傷設立的一門學科，它起源于戰爭中發生的燒傷和美國夜總會的群體燒傷。我國在上世紀50年代大煉鋼鐵，出現較多的燒傷患者而逐漸成立燒傷外科。燒傷的本質是創傷，一種能夠以燒傷面積和深度分類的比較標準化的創傷，也是一種從創傷轉變成危重癥的疾病，因此在創傷代謝研究中常常使用燒傷模型。經過半個多世紀，我國的燒傷救治已處于世界領先水平。目前，更多的努力方向在提高燒傷患者救治的質量。

燒傷作為一門學科，誠然有許多方面尤其是基礎領域需要研究，治療手段需要改進，如休克、感染和多器官功能衰竭等方面。但歸根結底，燒傷是創面的問題。及時有效修復創面，避免發生創面、全身感染及隨后的一系列問題，燒傷的主要問題也就迎刃而解[1]。當燒傷面積和深度達到一定程度，如特大面積燒傷，即燒傷總面積80%以上同時三度燒傷面積50%以上，燒傷的創面處理就異常艱難，尤其是要在短時間內解決創面的有效覆蓋和自體供皮區異常缺乏的問題。異種皮的使用，如自體小皮片與大張異體皮打洞鑲嵌混合移植技術、微粒皮植皮技術[2]、Meek微型皮植皮技術[3]等多種手術方式在一定程度上解決了搶救嚴重燒傷的難題，同時也產生了組織工程和細胞治療概念[4]。通過培養自體表皮細胞來擴增細胞[5]或采用表皮細胞收集播撒[6]的方式可以解決自體表皮細胞嚴重不足的問題。通過人工真皮（組織工程真皮）或脫細胞真皮支架可以部分解決修復后創面的瘢痕增生問題[7]。但是，特大面積燒傷在短時間內救治成功的難度仍然很大。

從燒傷患者的生命救治到提高救治質量是一個根本性的轉變。早期，救治成功的患者因肢體功能障礙和生活活動能力嚴重受損，心理傷害很大，往往預后不佳。經過近幾十年努力，隨著對創面修復質量和燒傷康復的重視，越來越多的嚴重燒傷患者不僅獲得重生，而且肢體功能恢復較好，能較早地回歸社會[8]。

目前國內燒傷發病率為0.2%，并且90%是小面積燒傷[9]。隨著生活方式的改變和人類壽命的延長，慢性創面發病率呈現上升趨勢。粗略統計，目前全球慢性創面的發病率為1.5%[10]。我國每隔10年的住院患者慢性創面流行病學調查發現，以糖尿病為代表的疾病所致的慢性創面明顯增加[11]。這樣，經過十多年的培訓、指南制定和實踐[12]，國家衛生健康委員會在2019年底批準成立“創面修復科”，這在國際上是首創[13]，更標志著一個新學科的誕生。一個新學科的建設與傳統學科一樣，有它特定的規律，如人員配置、基礎與臨床研究、臨床診療范疇等。筆者單位浙江大學醫學院附屬第二醫院在國內最早成立以醫生為主導的傷口治療中心，在培訓和實踐中積累了一些體會。筆者主要從創面修復角度淺談創面修復科的學科建設和未來發展。

1 認識創面愈合的規律

創面愈合為分三期，即炎癥期、增生期和重塑期，這三期相互交叉重疊。如果創面愈合過程停滯在炎癥期，則形成慢性創面。人們經過多年的研究，認識到許多創面愈合的規律，但是更多深層的規律或機制尚不清楚。基礎研究仍然有待加強，尤其是從臨床現象尋找創面發生、發展規律的基礎研究。譬如，糖尿病足潰瘍發病率明顯上升，但是在現有的診療條件下，即使可以促使創面愈合，但一年后潰瘍復發率高達40%。這就倒逼人們作更多的基礎研究，闡明糖尿病足潰瘍的發生、發展規律并尋求促進創面愈合的方法措施。

2 理解主動修復與被動修復的關系

對于每一位燒傷外科或者創面修復科醫師，以及涉及創面愈合/修復的其他專科醫生，都必須主動掌握目前創面愈合的機制和基本規律，熟悉創面修復的新技術和新方法，了解創面主動與被動修復的內在關系。

人們對事物的認知過程是曲折上升的無限過程，對影響創面修復的內外因素也是逐步了解的。比如，以往人們認識到微生物是影響創面愈合的最主要因素，所以采用暴露療法以減少感染的發生和進展，或者采用外用抗菌藥物控制創面感染。在那個階段，有學者稱之是被動修復。也就是說，采用主要的抗感染措施適當控制感染，使得創面逐步進入到自然愈合的路徑。后來，人們發現在微生物能夠得到控制的條件下，創面保持濕潤環境能夠促進創面愈合。這樣，使用濕性敷料用于各種創面治療的過程，有學者稱之為主動修復。再后來，研究發現人體自身在生長發育和修復過程中能夠產生生長因子。通過基因技術生產出各種生長因子，并用于各種不同原因的創面，促進了創面愈合[14]。這時，又有學者提出這才是真正意義上的主動修復。其實，主動修復和被動修復的內在關系決定于人們對創面愈合和修復整個過程的認知程度。有學者提出創面愈合的外部微環境與內部微環境概念，闡述了外部微環境對創面修復的影響和作用[15]；但是還沒有完整闡述創面內部微環境的影響，更沒有闡明外部微環境與內部微環境的聯系。雖然大量基礎研究和臨床研究涉及到創面內部微環境，如創面愈合過程中的血管化、氧化應激反應與炎癥的關系，生長因子在不同情況下尤其是糖尿病狀態下對創面修復的作用，創面進行性加深的可能機制等，但還沒有完整總結得到客觀規律，也沒有更好的發明和更好的措施應用于臨床。因此，作為涉及創面修復專業有關的醫生，應該更好地理解創面的主動與被動修復的內在關系，并將這些知識應用到臨床實踐中。

3 重視原發疾病對慢性創面的影響和創面標準換藥

燒傷創面是一種急性創面，但當創面較大時，往往在1個月內難于修復。這樣創面未能及時植皮覆蓋，停留在增生期或退回到炎癥期，就變成了慢性創面。更多的慢性創面是其他多種原因導致的，有些是創傷導致的，有些是疾病導致的。對于疾病導致的慢性創面治療難度較大，治療過程中還需要重視原發疾病的控制[16]。當病因無法解除，如血糖控制較差，皮膚組織糖基化產物堆積影響創面愈合，創面血供難于改善，免疫抑制劑或糖皮質激素難以停藥等，標準換藥就顯得十分重要。

那么什么是標準換藥呢[17]？（1）恰當的清創：理想的清創應該是外科或銳性清創，可以因地制宜。重點是創緣必須清理，去除阻擋愈合的痂皮、壞死組織或增生的肉芽。（2）炎癥和感染控制：可以用抗菌藥物積極控制感染和炎癥，但是要牢記通過清創或其他方法去除慢性創面的生物負擔和生物膜，并做好濕度管理。（3）濕度平衡：干燥和浸漬都不利于創面愈合，根據創面類型和分期選擇適當的敷料維持100%濕度非常重要。（4）對于糖尿病足潰瘍患者受壓部位，需要用適當的方法進行減壓。對于靜脈性潰瘍的患者需要加壓治療。

4 了解再生性修復的意義

再生性修復是人們對于機體健康恢復的美好向往。通常，當創面達到一定深度或者炎癥反應激烈而持久，都會導致組織增生產生瘢痕。有些組織在修復過程中可以再生性修復，也就是說恢復到損傷前的組織結構與功能，如上皮組織、腺體和肝組織。淺層真皮組織受損也是再生性修復，但是深層真皮損傷后往往是瘢痕性修復。從細胞角度來看，可能與淺層真皮的成纖維細胞異質性有關，但是真皮細胞外基質的影響因素也不能忽視。慢性創面通過各種治療愈合后往往瘢痕較少，值得人們關注和研究。急性創面不及時或無法一期愈合往往形成慢性創面。急性創面早期及時縫合、牽張器拉攏縫合、植皮或皮瓣修復是再生性修復的手段之一。慢性創面也可以使用積極手段手術修復，包括負壓引流技術完善創面基底準備、植皮或延期植皮、延期皮瓣修復等，也可以用組織工程化真皮修復創面。在這里特別要強調清創，包括水刀清創、超聲清創等，可能解決一些慢性創面處理的難題。

5 引入社區創面診療

事實上慢性創面絕大多數是由于慢性疾病所致，患者往往年老、經濟差、治療依從性不佳，往返醫院難。除了部分慢性創面需要住院深度治療或明確診斷外，多數創面可以通過換藥促使創面愈合，這樣還減少手術打擊，使患者生活舒適便利。在荷蘭，新興的互聯網換藥公司發展很快。我國也有不同模式的互聯網上門護理服務，其中就包括換藥等。

2019年2月國家衛生健康委員會發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》及試點方案，浙江省是首批入選的6個試點省市之一。同年6月浙江大學醫學院附屬第二醫院等綜合性醫院積極響應，組織居家護理醫護團隊，借助第三方浙江省叮咚依生衛生健康基金會平臺，采用線上預約+線下醫護的模式，為居家的慢性創面患者提供規范化的治療以及創面護理的健康宣教。截至2020年12月，平臺服務創面患者超過1 000例次。同時浙江大學醫學院附屬第二醫院組織了7場針對基層醫院及社區衛生服務中心的培訓，擴大提供居家醫護的醫護人員數量，提升醫護人員的專業技能，從而更好更多地服務到居家創面患者。除此之外，浙江大學醫學院附屬第二醫院積極引入了慈善救助項目，有效深入基層，幫助到更多的基層創面患者，特別是經濟困難的慢性創面患者得到規范化的創面診療，同時提升基層醫療團隊的醫療水平。

社區創面診療是以社區為中心的分級診療和預防，以綜合性醫院創面修復中心為規范化診療的標桿和指導教學性基地，做好創面患者醫院治療、居家照護的閉環。社區創面處理應注意：（1）居家護理必須經過首診；（2）流程規范；（3）具備技能要求達標。

綜上所述，創面修復科是燒傷外科的延伸，也是其他學科拓展的方向。了解燒傷與創面修復的內在關系有利于新興創面修復科的學科建設與發展。

（本文由浙江省醫學會推薦）