不同采血點對血液透析患者尿素下降率及護患滿意度的影響

曾蜀春 簡訊 葉麗 吳寧

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導致腎臟功能漸進性不可逆性減退，尿毒癥屬于慢性腎衰竭的終末期。維持性血液透析是治療尿毒癥的主要手段之一，透析充分性評估是檢測血液透析患者透析質量的重要指標，主要采用尿素下降率（urea reduction rate,URR）及尿素下降指數（Kt/V）進行評估[1]，通過檢測透析前、透析后尿素氮（BUN）水平能計算出URR。為避免血管通路、再循環等因素影響檢驗結果，四川綿陽四O四醫院血液透析中心既往抽取透析后血液樣本采用下機后另擇外周靜脈采血點的方式。但筆者發現患者的URR平均值及合格率均長期處于較低的水平，這期間通過規范送血時間、提高血流量[2]、更換透析器、改變血液凈化治療模式[3]等方式來試圖提高URR合格率，效果均不明顯，且下機后另擇外周靜脈采血點護士操作不便，患者依從性較差，又增加患者再次采血疼痛感。故于2019年6月開始本院血液透析中心更改透析后采血點，于血液透析結束后在透析管路動脈端采血點直接抽取透析后血液樣本，不再另擇外周靜脈采血點，患者URR平均值及合格率均大幅度上升，且護患滿意度也明顯升高，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年3至10月在本院血液透析中心行維持性血液透析的患者100例。納入標準：（1）符合尿毒癥診斷標準[4]，有長期維持性血液透析指征；（2）血管通路情況穩定，均為自體動靜脈內瘺患者；（3）規律透析3次/周；（4）病情相對穩定，一般情況較好，無凝血功能異常、心力衰竭、感染、出血、嚴重高血壓、腦梗死、營養不良等并發癥。其中男58例，女42例；年齡19～78（43.36±9.28）歲；原發病為糖尿病腎病 38 例，慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病5例，多囊腎5例，其他疾病11例。

1.2 方法 采用自身前后對照研究方法。2019年6月前，患者采取透析結束后另擇外周靜脈采血點抽取血液樣本檢測透析后腎功能指標，為對照組。2019年6月開始，患者采取透析結束后停止超濾，適當減慢血流量維持15 s后在透析管路動脈端采血點直接抽取透析后血液樣本檢測透析后腎功能指標，為觀察組。

1.3 觀察指標 血液標本均在1 h內送檢，比較兩組URR平均值及合格率。通過問卷調查方式評估護患滿意度，并進行兩組比較。單次URR≥0.65視為合格。護士滿意度包括操作難度、操作時間、操作效率、工作量、護患溝通5個方面，患者滿意度包括主觀意愿、疼痛感、采血點出血風險、操作方便性、依從性5個方面，分為不滿意（5分）、滿意（10分）、比較滿意（15分）、非常滿意（20分），總分為100分。本調查問卷效度為0.89，重測信度為0.90。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組URR平均值、URR合格率比較 觀察組URR平均值高于對照組（0.710±0.04 比 0.635±0.04，P＜0.05），URR合格率亦高于對照組（68.30%比45.06%，P＜0.05）。

2.2 兩組護患滿意度比較 觀察組護士滿意度高于對照組[（93.6±5.86）分比（80.3±7.92）分，P＜0.05]，患者滿意度亦高于對照組[（94.3±5.32）分比（78.5±7.86）分，P＜0.05]。

3 討論

血液透析模擬腎臟功能，通過彌散、對流、超濾等模式清除患者體內部分毒素及多余水分，達到穩定內環境，保持水電解質及酸堿平衡的目的[4]。透析充分性的評估是檢測患者透析質量的重要指標，常通過檢測透析前后BUN的下降水平計算Kt/V值和URR值，評價透析充分性。BUN是蛋白質代謝的終末產物，既能反映患者的營養狀態，也容易測定，通過BUN可以計算出URR。

影響患者透析充分性的因素較多，延長透析時間[5]、增加頻率[5]、應用高通透析[6]、提高血流量[2]、更換透析器提高透析器清除能力等均有利于提高患者透析充分性，患者炎癥狀態[7]、不同血管通路[8]、患者的長期生存率、營養狀態[9]等對透析充分性評估也有影響。實施目標化的健康教育路徑，加強其治療依從性，提高患者自我管理能力，也對提高透析充分性有益，有研究證明,控制超濾量[2]、適量的有氧運動療法[10-12]可顯著提高透析的充分性。本院既往選擇的透析后采血點為下機后另擇外周靜脈采血點，在患者每季度的常規檢查中發現URR平均值及合格率長期處于較低的水平，這期間通過規范送血時間、提高血流量、更換透析器、改變血液凈化治療模式等方式來試圖提高URR合格率，其成效均不明顯。這說明如果沒有正確的透析后采血點，沒有合格的血標本，沒有準確的檢測手段，即使通過延長透析時間、增加頻率、應用高通透析、提高血流量、更換透析器提高透析器清除能力等方式，也會導致患者透析充分性評估不準確。

外周靜脈采血點與透析前內瘺血不屬于同一類血液，透析前內瘺血液屬于動脈與靜脈的混合血液，未經過毛細血管網，而下機后外周靜脈采血抽出的血液屬于經過毛細血管網的外周靜脈血，結果會受患者體溫、體表面積、末梢循環、抽血部位等諸多因素影響，影響了URR評估結果。而血液透析結束后停止超濾，適當減慢血流量維持15 s后在透析管路動脈端采血點直接抽取透析后血液標本，與透析前內瘺血液屬于同一采血部位、同一采血方法，URR結果更為準確可信。有研究表明，透析結束時分離動脈端內瘺針與透析管路，直接用注射器連接內瘺針進行采血，與透析結束后直接從透析管路動脈采血點抽取透析后血液樣本相比，不影響患者透析充分性評價[13]。但現在血液透析治療過程中為了減少血液暴露，均采取全閉路回血方法，不主張透析結束時分離動脈端內瘺針與透析管路，直接用注射器連接內瘺針進行采血。故目前最佳透析后采血方法為透析結束后直接從透析管路動脈端采血點采血。且該采血方法簡化了護士工作流程，縮短操作時間，同時提高患者依從性，不增加患者再次采血疼痛感，避免采血點出血風險，操作更方便，顯著提高了護患滿意度。

綜上所述，下機后另擇外周靜脈采血點抽取透析后血液標本檢測腎功能指標，會導致URR合格率及平均值降低，影響URR的評估結果；透析結束后通過透析管路動脈端采血點抽取透析后血液標本檢測腎功能指標，URR結果更準確，且能提高護患滿意度。