動態血壓監測的臨床應用與展望

申京波，王俊鮮

（中日友好醫院 心臟科，北京 100029）

高血壓是腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等嚴重疾病最重要的危險因素?，F代臨床醫學診治高血壓過程中，往往采用常規血壓監測作為參考，即偶測血壓。但常規血壓監測只能反映某段時間的血壓值，無法客觀反映患者的全天血壓變化及平均水平[1，2]。2019年正式發布的《中國高血壓防治指南 （2018年修訂版）》[3]。最新研究提示，27．9%的成人患有高血壓，但控制率只有15．3%[4]。動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能較好地反映出患者的真實血壓變化，對高血壓的診斷和治療、評估高血壓治療的療效和預后、以及判斷靶器官損害等具有重要意義。

ABPM 是將24h 血壓和心率每隔一段時間記錄在特制的記錄盒上，通過專用計算機軟件分析24h 血壓、心率變化情況及其與臨床表現關系的一項臨床監測技術。在最新的《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》中建議必需選擇按照國家標準進行過獨立臨床驗證的動態血壓監測儀器，并定期校正，必需選擇大小合適的袖帶，還應確保24 h 期間血壓的有效監測，通常白天15～20min 測量1 次;晚上30min 測量1 次[5]。每小時至少應有1 個血壓讀數，有效血壓讀數應達到監測總數的70%以上。白天血壓讀數應≥20 個，夜間血壓讀數應≥7 個。動態血壓監測指標包括：24h、白天（覺醒活動）、夜間（睡眠）的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的平均值。

推薦的動態血壓正常值應符合以下國內參考標準：24h 平均＜130/80mmHg，白天平均＜135/85mmHg，夜間平均＜125/75mmHg。正常情況下，夜間的平均血壓會比白天的平均血壓低10%～15%。

1 ABPM 在臨床應用中的優缺點

ABPM 記錄24h 活動狀態和睡眠狀態時的血壓和心率情況，與傳統的診室血壓相比，它可以更真實地反映血壓的變化。準確、及時地檢測出高血壓患者，并更好地了解24h 內的血壓波動。ABPM 的主要優點包括：在日常環境中測量個體的血壓，可以在輕度和中等強度的活動狀態下測量血壓，以及在睡眠期間測量血壓?？梢粤私庋獕旱臅円构澛?，識別非杓型血壓，還可以識別白大衣高血壓（white coat hypertension，WCH）和已治療/未治療的隱匿性高血壓（masked hypertension，MH）、陣發性高血壓（例如嗜鉻細胞瘤）、單純收縮期高血壓、頑固性高血壓、體位性低血壓、藥物過量引起的低血壓和各種心理和體育活動因素對血壓的影響。此外，通過ABPM 可以明顯提高降壓治療的質量并實現平穩的血壓控制，且沒有應激反應、沒有安慰劑效應，與高血壓靶器官損害有很好的相關性，可以評估降壓治療效果。另外，ABPM 有助于發現血壓控制不佳的患者。目前已廣泛用于臨床和科學研究，例如評估血管功能、預后以及評估新藥或治療方案的療效。但ABPM 也有一些不足之處，如設備的費用相對較高、檢查時間長、頻繁的袖帶充氣易使佩戴者感到不適，如測量過程中擠壓上臂可能擦傷皮膚和干擾睡眠。此外，佩戴者的日?；顒右矔z測結果帶來一定影響，ABPM 的儀器種類和應用分析軟件眾多，沒有統一的標準等。

2 ABPM 的適應證及注意事項

2.1 絕對適應證

包括以下4 項：①識別白大衣高血壓現象（包括未經治療的WCH、經過治療或未經治療的白大衣效應、經過治療而歸因于白大衣效應的假性難治性高血壓）； ②識別MH；③識別異常的24h 血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；④評估療效（評估24h 血壓控制情況、識別真正的頑固性高血壓）。⑤評估血壓與心率的 關系[6，7]。

2.2 附加適應證

評估晨間高血壓和晨間血壓升高、血壓變異性、阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪、特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）及內分泌性高血壓。一般無禁忌證無需特殊準備，但應該向佩戴者交代清楚，注意保持袖帶的正常位置，避免暴力，保持記錄盒的正常工作，做好生活日志及癥狀的記錄。

3 ABPM 在臨床診斷高血壓的應用

3.1 白大衣高血壓

白大衣高血壓（WCH）是指未服藥的患者在醫療衛生機構中血壓升高，而在家中等非醫療機構的血壓正常。服用降壓藥物的患者在診室內血壓超正常范圍，診室外測量血壓正常，則為白大衣效應。機制目前尚不清楚，WCH 患者比正常血壓者有可能更快進展為持續性高血壓[8]。

3.2 隱匿性高血壓

隱匿性高血壓（MH）又稱“白大衣正常血壓”或“反白大衣高血壓”。指在醫療衛生機構血壓正常，而在非醫療衛生機構血壓升高。當在診室血壓偶爾升高且有高血壓家族史的患者一般通過ABPM 檢查得到診斷，MH 患者可能受益于生活方式或藥物治療，但目前缺乏相關對照研究。

3.3 夜間高血壓

指白天血壓正常，夜間睡眠期間血壓升高。目前ABPM 是唯一的在夜間監測血壓的無創方法。研究顯示，夜間血壓的升高程度與心血管事件的發生呈線性相關[9]。當夜間血壓升高5%時，心血管事件的發生率升高至20%。夜間血壓沒有降低可能表明存在繼發性高血壓。

3.4 妊娠高血壓

指妊娠期間出現的高血壓，是產科的常見并發癥。妊娠婦女中WCH 的發生率約30%。ABPM 可明確診斷，避免不必要的服藥給妊娠婦女與胎兒帶來不良影響。同時，患有WCH 的妊娠婦女剖宮產率較高。因此可以看到ABPM比偶爾進行血壓測量更可靠，從而有效降低了剖宮產率。

3.5 老年高血壓

老年高血壓患者因為血管壓力感受器調節障礙等因素從而導致血壓波動性大，更易發生多種動態血壓類型，例如WCH、體位性低血壓、老年單純收縮期高血壓和藥物性低血壓等。ABPM 可以及早做出明確的診斷，減少并發癥的發生。

3.6 頑固性高血壓

聯合使用3 種或3 種以上降壓藥（包括一種利尿劑降壓藥），且達到最大用量，血壓仍無法控制＜140/90mmHg，稱為頑固性高血壓[10]。頑固性高血壓有一種為假性頑固性高血壓（例如WCH），還有由于患者對治療的依從性差、藥物治療劑量使用不當以及聯合用藥不當而被誤診。ABPM可以鑒別是由白大衣效應等引起的高血壓還是真正的頑固性高血壓，從而進一步指導用藥和用藥時間。

4 ABPM 觀察指標及臨床意義

4.1 血壓晝夜節律與血壓變異性

也稱為血壓波動性 （blood pressure variability，BPV），是指24h 內的血壓波動程度。從統計學上講，它是24h 內收縮和/或舒張壓的標準差。使用動態血壓的標準差（standard deviation，SD）和變異系數（coefficient of variability，CV）、動態血壓標準差與平均值的比值（SD/mean）來表示血壓隨時間的變異性，或一段時間內總體血壓變化的程度，是人類血壓最基本的生理特征之一[11]。血壓變異性增大與重度心血管疾病患者的長期預后相關，并且認為血壓變異性增大可以增加心肌缺血程度[12，13]。動態血壓監測通常用于分析幾個小時之間的血壓變異性，并且可以通過自我檢測或在診室中進行多次血壓測量來評估不同時間的血壓變異性，血壓變異性從時間上分為短時和長時變異。血壓變異性與下文所提到的晨峰血壓的增加會導致高血壓靶器官損害和心腦血管事件[14]。

4.2 晨峰血壓

人體從睡眠變為清醒并開始運動，血壓會從相對較低的水平迅速升高到較高的水平，這種現象稱為 “血壓晨峰”。從血壓上升的幅度角度來看，通常使用以下幾種方法定義，并且一般以收縮壓作為計算標準：（1）起床后2h 的平均血壓和包括夜間最低血壓在內lh 的平均血壓 （即最低血壓及在最低血壓之前和之后1h 內共3 個血壓的測量值的平均值）之間差值，也稱為“睡眠-谷”晨峰。（2）起床后2h 的平均血壓與起床前2h 的平均血壓之差。又稱“睡眠-醒”晨峰。（3）起床后3h 收縮壓最高值與起床前收縮壓之間的差值。（4）起床時的血壓與起床前30min 內的最后1次臥位之間的血壓差值。（5）血壓從上午4 點～10 點的上升速率。目前，國內外研究認為，“睡眠-谷”晨峰值和“睡眠-醒”晨峰值具有更大的臨床研究價值。在《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》中指出，如果早晨起床后2h 內所有血壓讀數平均值≥135/85mmHg，可診斷為清晨高血壓。由于血壓晨峰的檢測相對困難且可重復性差，因此給臨床診斷帶來了困難。清晨血壓突然升高或清晨血壓異?？赡芘c心血管疾病的發生密切相關。目前已明確血壓晨峰過高是心血管疾病的獨立危險因素。明顯的血壓晨峰會增加出血性卒中的風險，有效降低清晨血壓波動可減少心血管事件的發生率[15]。

4.3 血壓負荷

是指大于正常血壓值時間比值，有收縮壓力負荷、舒張壓力負荷和平均壓力負荷，是了解高血壓嚴重程度的指標（正常人血壓負荷應＜10%），但確切臨床意義并不清楚。研究表明，收縮壓負荷比舒張壓負荷與左心室肥厚之間的相關性更好，這可能是因為長期心室壁張力高導致左心室肥厚發生和發展，收縮壓與心室壁張力的關系更密切[16]。

4.4 谷峰比（trough peak ratio，T/P）

谷峰比（T/P）用來衡量藥物的降壓效果，即一個藥物在谷值時的降壓效應（去除安慰劑作用）與峰值時的降壓效應比值，谷值比值是根據服藥后2h～6h 每小時平均降壓效果的最大值得出的峰值效應（P），取服藥24h 內最后3h的血壓下降均值為谷效應（T），將每個人的T 值和P 值均數后的比值，通常認為谷峰比＞50%的藥物能避免峰效應過強而產生的低血壓不能有效控制的情況。

4.5 血壓平滑指數（blood pressure smoothing index，SI）

SI 是目前降壓藥物療效評價的一個重要指標，以24h血壓變化的平均值除以對應的標準差表示。SI 反映降壓藥物作用的維持時間和平穩度[17]，常用于降壓藥物的療效評價，較谷峰比有明顯優勢，SI 越高降壓就會越平穩。因此，合理選擇高SI 值的藥物，可以減少血壓的變異性，使血壓更趨于平穩，對靶器官具有更好的保護作用。

4.6 動態動脈硬化指數（ambulatory arterial stiffness index，AASI）

AASI 可作為反映動脈硬化的新指標。研究AASI 的相關因素，為早期預防動脈硬化和心血管疾病提供依據。AASI 技術能較好評估動脈僵硬度指數，且操作簡便，因此逐漸受到人們的重視。AASI 是將24h 動態血壓監測中，利用所測得的血壓數據，分析計算DBP 與SBP 之間的動態變化關系，以收縮壓（SBP）作為自變量，舒張壓（DBP）為因變量進行線性回歸分析獲得回歸系數K[18]，AASI=1-K，K值越小，ASSI 越接近于1，表示動脈硬化程度越嚴重。

4.7 靶器官損害

靶器官損害是高血壓危險程度和分級的重要根據。隨著ABPM 技術的逐漸成熟，人們可以靈敏地評估血壓變化對靶器官的影響。（1）左室肥厚。目前研究認為夜間血壓均值升高與左室后壁厚度、室間隔厚度、心臟左室質量指數相關。（2）微量白蛋白尿和（或）肌酐輕度升高。血壓晝夜節律的變化與尿白蛋白分泌率呈正相關，而與年齡、性別等其他參數無關。（3）動脈粥樣硬化。頸動脈內膜中層厚度提示及頸動脈粥樣硬化的程度，它的增加是一種非損害性早期動脈壁改變的標志，有研究表明動脈內膜中層厚度與24h 血壓水平顯著相關[19]。

ABPM 為高血壓的診斷和治療提供了有效的方法，它是診斷高血壓和判斷血壓是否得到有效控制的可靠標準。不僅可以明確高血壓的診斷，還可以用于高血壓的分級。

ABPM 在冠心病合并高血壓患者的治療中可以全面、詳盡地掌握患者血壓水平的變化，從而為他們制定科學合理的治療方案，控制血壓、改善癥狀、穩定病情、加速機體康復進程，從而提高患者的生活質量[20]。