超聲引導雙極射頻感應溫熱療法消融與泡沫硬化劑聯合治療原發性下肢靜脈曲張近期療效觀察

孫振陽 周芙增 范坤坤 董鳳雷

原發性下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，早期可無明顯癥狀，隨著疾病進展，可出現下肢色素沉著、皮炎、潰瘍、出血、血栓形成等表現，嚴重影響患者生活質量。我院于2018年9月～2020年8月采用超聲引導雙極射頻感應溫熱療法（RFITT）消融聯合泡沫硬化劑治療78 例原發性下肢靜脈曲張患者，近期療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月～2020年8月我科收治的78 例（78 條患肢）原發性下肢靜脈曲張患者，其中男37 例，女41 例，平均年齡（46.8±9.5）歲。術前均行超聲檢查評估大隱靜脈瓣膜返流情況、深靜脈是否通暢，必要時行下肢靜脈順行造影檢查評估。納入標準：①原發性大隱靜脈曲張；②按照臨床-病因-解剖-病理生理分級（Clinical etiology anatomic pathophysiologic classifica-tion，CEAP）標準[1]均為C2～C5 級病變；③無下肢靜脈曲張手術史；④深靜脈功能正常。排除標準：①有下肢深靜脈血栓病史；②動靜脈畸形（如K-T 綜合征等）；③伴有血栓性靜脈炎、皮膚軟組織感染或未控制的全身感染；④大隱靜脈與皮膚距離<1cm；⑤大隱靜脈瘤樣擴張，直徑>15mm 或直徑<3mm。

1.2 手術方法采用RFITT 消融聯合泡沫硬化劑注射并采用點剝的方式，行局部腫脹麻醉。腫脹液配制：500ml 0.9% NS+20ml 2%利多卡因+20ml 0.75% 羅哌卡因+0.2ml 0.1%腎上腺素+10ml 5%碳酸氫鈉注射液。以6F Terumo 穿刺套件穿刺膝關節平面上下約10cm 范圍大隱靜脈并置入動脈鞘，采用奧林巴斯公司的Celon RFITT 消融系統。超聲引導下，將雙極RFITT 電極針Celon ProCurve 置入大隱靜脈，其頭端距股隱匯合處約2cm。取頭低足高位，在超聲引導下由穿刺部位向近端進行腫脹麻醉，直到股隱匯合處。將雙極RFITT 電極針Celon ProCurve與消融設備Celon Precision 相連，18W/S 分段消融大隱靜脈主干。制備泡沫硬化劑：1%聚多卡醇（Aethoxysklerol），德 國Chemische Fabrik Kreussler 公司，規格2ml：20mg，與8ml 空氣按Tessari 法配制[2]。小腿段曲張靜脈超聲引導下注射已制備的泡沫硬化劑，過度曲張靜脈做0.3mm 切口剝除。術畢下肢內裹敷料，外以彈力繃帶包扎，即刻下地行走，返回病區慢走30min。

1.3 觀察指標觀察術后并發癥（如血栓性靜脈炎、皮下血腫、靜脈血栓栓塞癥等），術后第1、3、6 個月進行超聲檢查隨訪，觀察大隱靜脈主干閉合情況及有無血栓并發癥。患者治療前后癥狀的嚴重程度應用靜脈臨床嚴重程度評分（VCSS）[3～5]評估，總分30 分，評分越高說明患者病情越嚴重。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

11 例有局部皮下瘀斑，14 例有小腿局部輕度血栓性靜脈炎，隨訪期間逐漸消失，無隱神經損傷及深靜脈栓塞等并發癥。術前患者平均VCSS（15.16±8.46）分，術后1、3、6 個月的平均VCSS 分別為（9.18±5.89）分、（7.69±4.13）分、（4.43±4.17）分，與術前比較，差異均有統計學意義（t=1.84、2.27、2.68，P<0.05）。

3 討論

手術治療為下肢靜脈曲張的終極治療手段，其治療方法多樣，常見的微創治療方法有腔內射頻消融閉合、微波消融、激光閉合及泡沫硬化劑注射等。目前多趨于以兩種或多種手術方法聯合治療為主要手段。

大隱靜脈腔內射頻消融術已成為歐美國家治療下肢靜脈曲張首選的微創治療方法[6]。奧林巴斯Celon RFITT 消融系統的雙極RFITT 電極針Celon ProCurve 有效工作長度僅為頭端的1.5cm，可將高頻振動產生的熱能傳遞給靶血管，將其加熱至80℃左右，使其溫和收縮閉合。通過抬高患肢、有效的腫脹麻醉以排空大隱靜脈，使電極針與大隱靜脈內皮充分接觸，從而使血管內膜破壞、膠原蛋白凝固并達到閉合的效果。消融過程采用聲音反饋以監視阻抗，如果血管閉塞，則阻抗聲音信號增大，輸出功率信號自動停止，電極針頭端會產生“碳化”現象，需清除后才可繼續消融治療，可有效降低血管被過度消融及淺表組織灼傷的風險，這一特點使其比Covidien Venefit 射頻閉合系統更具優勢[7，8]。且大隱靜脈只有一個穿刺點，“零”切口就能輕松閉合大隱靜脈主干，本組僅有1 例患者在隨訪時發現大隱靜脈主干閉合不全，存在少許返流信號，考慮與研究者早期經驗不足及腫脹麻醉等有一定關系，與傳統手術在治療大隱靜脈功能不全中的效果相當[9，10]。硬化劑治療是將硬化劑注射到靶血管，通過化學消融達到消除靜脈曲張的一種方法。超聲引導使術者有更好的解剖可視性，可更精確地監測泡沫是否進入深靜脈系統，其在治療大隱靜脈屬支曲張、穿通支靜脈方面效果良好[2]。本研究采用RFITT 消融與泡沫硬化劑聯合治療原發性下肢靜脈曲張，并發癥（如切口感染、血腫和隱神經損傷等）較傳統手術明顯減少。手術前后VCSS 比較，差異有統計學意義。

綜上所述，RFITT 消融能對大隱靜脈主干進行有效的閉合，聯合泡沫硬化劑注射，可以減少出血、血腫、隱神經損傷等并發癥，其創傷小、切口少、出血量少，可以縮短手術時間和住院時間，是治療靜脈曲張有效的微創手術方法，其近期效果優于傳統手術。但是本研究的病例數較少，隨訪時間較短，RFITT 消融聯合硬化劑治療下肢靜脈曲張是否是一種更優組合需進一步研究。