腫瘤內科淺靜脈留置時間及并發癥調查分析

陳燕清 何曉華 柯熹 鐘香玉 丁云欽

2011 年美國疾病控制與預防中心(centers for disease control and prevention,CDC)的血管內導管相關感染的預防指南［1］建議：成人外周靜脈留置針(簡稱留置針)應每72～96 小時更換一次。而2013 年最新的 Cochrane 系統評價［2］認為,72～96 h 更換留置針與出現臨床指征時更換留置針,兩者在導管相關性血流感染、靜脈炎的發生率方面沒有統計學差異。目前臨床多遵循2016 年CDC 最新指南,在患者出現拔管指針時更換留置針［3］。腫瘤內科用藥存在特殊性,在最新臨床實踐指導下淺靜脈置管留置時間及并發癥情況以及相關因素研究較少報道,本研究通過對留置時間及并發癥的影響因素進行調查分析,找出關鍵因素,旨在指導臨床在延長留置時間的同時減少并發癥的發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年4 月本院腫瘤內科外周淺靜脈留置590 例次,其中男418 例次,女172 例次；年齡34～82 歲,平均年齡(59.2±11.0)歲；疾病診斷：肺癌501 例次,食管癌60 例次,乳腺癌 10 例次,其他19 例次；平均每日輸液時間(5.87±2.72)h；使用高滲液體(不包括化療藥)253 例次(42.9%),其中高滲［4］指滲透壓＞310 mOsm/L,主要包括20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣、脂肪乳等；使用等滲液體337 例次(57.1%),其中等滲指滲透壓在280～310 mOsm/L,常見的有0.9%氯化鈉、5%葡萄糖等。

1.2 方法 自行設計調查問卷,經本院護理專家反復審閱后確定效度合理,信度可靠。調查內容包括化療周期、每日輸液時間、是否使用高滲性液體及精密輸液器、年齡、性別等。選用流量為21 ml/min 的一次性使用靜脈留置針(威海潔瑞醫用制品有限公司,規格型號：25 G×19 mm/Z-G),留置采用常規操作流程。資料均由經過1 學時培訓的責任護士來收集,共發放并收集590 張調查表,其中因并發癥拔針者共461 例次,非并發癥本身(包括患者自身不愿意留、使用化療藥當天)拔針者129 例次。本研究選取并發癥案例461 例次進行統計分析。

1.3 觀察指標 ①分析腫瘤內科淺靜脈留置時間及并發癥情況；②分析留置時間的影響因素；③分析并發癥與影響因素的相關性。

1.4 并發癥拔針標準 ①外周靜脈炎：靜脈炎判定標準根據美國靜脈輸液護理學會2000 版靜脈炎分級標準［1］。②靜脈外滲：根據美國靜脈輸液護理學會滲出分級的標準［1］。③導管內血栓/堵管：外周靜脈留置針發生堵管的表現為［3］：a.輸液的速度減慢或停止；b.靜脈推注時阻力很大或無法推注；c.抽不出回血或出現穿刺部位滲液；d.置管肢體的局部出現潮紅或腫脹等癥狀。④導管相關性菌血癥：帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h 內的患者出現菌血癥或真菌血癥,并伴有發熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現,除血管導管外沒有其他明確的感染源。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,計數資料以率(%)表示,影響因素采用Logistic 回歸分析,相關性檢驗采用Spearman 相關分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤內科淺靜脈留置時間及并發癥情況分析 590例次外周靜脈導管平均留置時間為(43.51±30.91)h,最長留置時間為175 h,最短留置時間為2 h。出現并發癥者461 例次(78.1%)。其中,導管內血栓/堵管278 例次(47.1%),平均留置時間為(46.8±30.28)h,最長留置時間為168 h,最短留置時間為3 h；靜脈外滲147 例次(24.9%),平均留置時間為(46.5±29.87)h,最長留置時間為104 h,最短留置時間為2 h；外周靜脈炎36 例次(6.1%),平均留置時間為(45.3±29.67)h,最長留置時間為76 h,最短留置時間為23 h；未出現導管相關性菌血癥。治療結束或患者要求拔管時未出現并發癥者129 例次(21.9%),最長留置時間為175 h,最短留置時間為2 h。

2.2 影響留置時間的多因素回歸分析 Logistic 回歸分析顯示,是否使用高滲性液體、每日輸液時間、年齡、化療周期是留置時間的影響因素 (P＜0.05)。見表1。

2.3 并發癥與影響因素的相關性分析 Spearman 相關分析顯示,導管內血栓/堵管與留置時間、使用高滲液體、使用非精密輸液器相關(r=0.561、0.603、0.584,P＜0.05)；靜脈外滲與留置時間、使用非精密輸液器相關(r=0.642、0.655,P＜0.05)；外周靜脈炎與使用高滲液體、使用非精密輸液器、每日輸液時間、女性相關(r=0.631、0.580、0.604、0.571,P＜0.05)。

3 討論

3.1 留置時間的影響因素分析

3.1.1 藥物性質對留置時間的影響 本研究結果顯示藥物性質是影響留置時間的首要因素,高滲性藥液使留置時間縮短。這與相關文獻［4-6］的研究結果一致。高滲性藥物輸入可引起局部血流速度減慢,血管擴張,血管壁通透性增加。有研究建議［6］臨床輸入高滲液體時留置時間≤3 d,以減少液體腫脹及靜脈炎的發生。本研究顯示,高滲性液體的平均留置時間為42.38 h,證實了≤3 d 的觀點。

3.1.2 化療周期對留置時間的影響 本研究回歸分析顯示,化療周期也是留置時間的影響因素。在外周使用非刺激性化療藥物時,本院采取當天使用當天拔除的方式,這盡管比常規留置針3～5 d 進行拔除的更能保護血管［7］,但是長期化療仍使血管造成不可逆的破壞,使留置時間縮短。這與奚榮桂［8］的研究結果一致。

3.1.3 年齡對留置時間的影響 本研究多元回歸分析表1 顯示：年齡亦對留置時間產生影響。本科室患者平均年齡為(59.2±11.0)歲,老年患者居多。老年患者血液相對高凝［9］,而血管彈性較差、脆性較大、抗化學性、機械性損傷能力下降,所以容易產生靜脈炎及堵管。這與蔣新麗［10］的研究結果一致。回歸分析還顯示,每日輸液時間越長,留置時間越長,差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究將輸液時間分為四段,≤3 h、4～6 h；7～9 h；≥10 h。每日輸液時間≥10 h 組淺靜脈留置時間明顯低于＜10 h 組。目前每日輸液時間對留置針留置時間方面的研究較少。劉穎琪等［6］研究將留置時間分成＜12 h 和≥12 h,研究表明,每日輸液時間與留置時間呈反比。

3.2 并發癥的影響因素分析 本研究數據表明：并發癥的發生均與是否使用精密輸液器有關,高滲性藥物的使用及留置時間也有一定相關性。靜脈炎的發生還與每日輸液時間及女性有關。首先,堵管與留置時間、高滲液體及是否使用精密輸液器有關。隨著留置時間的延長堵管及滲出的發生率增加,這與陳月香等［11］的研究結果一致。方姣［12］的相關性研究中證實,使用一次性精密輸液器的不良反應發生率較使用普通輸液器的明顯減少,再者靜脈炎的首要因素即為高滲性藥物。這與董靜靜等［13］的研究結果一致。女性比男性更容易發生靜脈炎,可能與男性運動比較多、肌肉發達、血管粗、血運好等有關［12］。而每日輸液時間越長靜脈炎的發生率更大。研究認為,同一靜脈不能長時間、多次接受不同濃度、不同pH 值等理化因素的刺激,加上患者活動致留置針不斷摩擦血管壁,造成血管損傷,易形成滲出及靜脈炎。

綜上所述,腫瘤內科留置針留置時間及并發癥均與使用高滲性液體有關,在使用高滲性液體時應盡量控制輸液速度,前后使用0.9%生理鹽水沖管,每日輸液時間控制在10 h 以內,如預計輸液時間＞10 h,建議選擇中心靜脈導管。同時,為減少并發癥的發生建議使用精密過濾輸液器,特別是女性及老年患者。