《醫門法律》學術思想探析

方芳，馬艷春，馬育軒，張文釗，郭玉巖

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

《醫門法律》為我國醫學史上力倡醫學規范之著[1]。“法”者闡述辨證論治的法則及其臨床運用，“律”者指臨床上存在的種種弊端，明確提示禁律，故以“法律”冠名[2]。對規范當時的行醫道德，端正辨治理念，具有一定歷史效用[3-4]。正如《四庫全書總目提要》[5]云：“蓋古來醫書，惟著病源、治法，而多不及施治之失，即有辨明舛誤者，亦僅偶然附論，而不能條條備摘其咎。昌此書乃專為庸醫誤人而作，其分別疑似，既深明毫厘千里之謬……亦可謂思患預防，深得利人之術者矣。”

喻昌之學宗張仲景，被譽為清初三大名醫之一，其著作《醫門法律》[6-7]以《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》等醫學經典為矩范，又采擇眾方，探討病機、辨證及制方之義，取其精華，辨其不足，既吸取了古人的寶貴經驗，又進行了補充和大膽創新。

順治十五年，《醫門法律》一書以獨具之內容和風格，風行醫林，爭相傳學，一直為后世醫家所贊譽[8]，對學習中醫經典、掌握準確的治療原則具有重要的指導作用和診療實用性。

1 崇尚臟腑經絡之學

臟腑經絡學說作為中醫的理論核心之一，始自《黃帝內經》《難經》。喻昌受宋金時代注重臟腑經絡學說的著名醫家張元素及李東垣重脾胃、薛己重脾腎等影響，十分重視臟腑經絡。張元素提出臟腑本氣及經絡循行部位結合寒熱虛實進行辨證后出現眾多研究臟腑經絡的流派，進一步促進了臟腑經絡理論的發展[9]。鑒于當時醫界不注重臟腑經絡學說之傾向，喻昌在絡脈論之律一條中提出：“凡治病，不明臟腑經絡，開口動手便錯”。治病在臟腑方面作為一條法律，足見其對臟腑經絡的重視,對后世影響頗深。著名醫家王清任對喻氏重視臟腑經絡學說的觀點深表贊同。同時喻昌特別重視胃氣，《醫門法律·卷一》分析胃在人體的重要作用時說：“夫人天真之氣，全在于胃……而胃復賴脾以運行其津液，一臟一腑，相得益彰”，認為胃氣強則五臟俱盛、胃氣弱則五臟俱衰。

喻昌對奇經八脈為病亦有新見。鑒于前人詳于經脈而略于絡脈，在《醫門法律》中特著專篇為“絡脈論”，謂：“絡者……即十二經之外城也”，“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”。將經脈別出的絡脈分為絡、系絡、纏絡和孫絡，從而在《黃帝內經》基礎上進一步豐富了絡脈的分層細化。如此計算孫絡之數逾億[10]。且喻氏所述的絡脈分屬于不同臟腑，即“復有胃之大絡，脾之大絡，及奇經之大絡”，并提出外感風寒六淫從絡入經、內傷氣血痰瘀出經入絡，經病與絡病的證治不同。雖然未見喻氏系統而完善的“絡病證治”論述，但其絡病之論理對后世醫家或亦有啟迪。如有學者認為葉天士在喻氏認識的基礎上倡導“絡病”和“治絡法”，其絡病學說的形成功當歸于喻氏[11]。

臟腑辨證體現了中醫藏象學說和整體觀，是各種辨證的落腳點和基石，明清時期臟腑辨證的運用已趨成熟和規范[12]。喻氏對其非常重視，《醫門法律》首卷即強調需明臟腑經絡之病位，所列病證多以臟腑辨證而論。似可認為喻昌之臟腑辨證仍以五臟為綱，兼及六腑，并與經絡氣血等相結合。《醫門法律》云：“治病有八要，八要不審，病不能去”，所謂八要即虛實、冷熱、邪正和內外。“八要”之旨可謂八綱辨證之雛形。

2 獨重強調“四診”“求本”之理

蓋治病之道，所重在本，喻氏講辨證論治，首先強調“治病必求其本”，《醫門法律·申明內經法律》13條中，申述標本論即有5條。申明治病不明標本之律，言“若不知求本，則茫如望洋，無可問津”，就“今世不察圣神重本之意，治標者常七八，治本者無二三，且動稱急則治標，緩則治本”的傾向，提出“但治其所生之本原，則后生諸病，不治自愈”。喻昌治病求本的觀點尊《黃帝內經》“善診者，察色按脈，先別陰陽”。同時《醫門法律》亦以《金匱要略》為軌范，吸取了《金匱要略》治病必求其本的精神，載病十五門，每門均為先議病以求其根本。醫者對于病患，必經透過現象看本質，諸如別形容之盛衰，合色脈內外以明表里寒熱等，無一不是求本。

《醫門法律》首卷即述望聞問切四診,以《黃帝內經》及《傷寒雜病論》四診論述為基礎，制定了11條醫者必須遵循之律例,即明標本、知四時、明地宜、審逆從、辨脈證、識難易、察新久、守歲氣、別寒熱、約方藥和定過失,目的在于強調醫者應以四診之情為辨證求本之依據。

如喻氏言：“色者神之旗也，神旺則色旺；神衰則色衰；神藏則色藏；神露則色露。”詳述《黃帝內經》望色以面目之色為要，死色、病色皆一一列舉。之后附律一條：“凡診病不知察色之要，如舟子不識風汛，動罹覆溺，魯莽粗疏，醫之過也。”診病應著眼于整體，從表象中探求疾病的本質。

同時，重視脈象的研究。《醫門法律》論脈專文5篇，且每門疾病之下均以脈象論證，再定治則，判預后。強調醫者診脈定要“先凝神不分，如學射者先學不瞬，自為深造，庶乎得心應手，通于神明”。

喻氏更強調四診合參，認為準確的診斷需要四診配合綜合思量，“是出色脈以參合于視息聽聲，相時而求病所在之高下中外矣。精矣！微矣！”《醫門法律》在如何正確運用四診合參以治病求本上，有許多精辟的見解。如“凡治病，不合色脈，參互考驗，得此失彼，得偏遺全，只名粗工”，《申用藥不遠寒熱之律》更告諭醫者當據標本，或用寒遠寒、用熱遠熱，或不遠寒熱、知常達變，以免“釀患無窮”。

《醫門法律》所創律例，均是提醒醫家臨證須辨證明確，治病求本。如在雜病證治痢疾門律三條中提出：“凡治痢不分標本先后，概用苦寒者，醫之罪也。”說明喻昌非常重視分清標本在診斷治療上的重要性，并把分清標本看作是使診療有效的一個關鍵問題。

《醫門法律》強調治病求本，與《寓意草》開篇所提“先議病后議藥”有異曲同工之妙。喻昌對當時一些庸醫不求醫理、盲目索方、只議藥不議病的傾向進行了批駁，指出“邇來習醫者眾，醫學愈荒，遂成一議藥不議病之世界，其夭枉不可勝悼”，分析原因為“非無藥也，可以勝病之藥，以不識病情而未敢議用也”，“初不論病從何起，藥以何應?”所以喻昌提出先議病后用藥的原則，“治病必先識病，識病然后議藥”，規范議病模式，探討中醫診斷方法，也是對中醫辨證理論體系的歸納與總結。醫者治病必須通過先議病，分析疾病表現的主客觀指征，以定主次先后以及輕重緩急，抓住證的實質，有的放矢，才能達到治療目的[13]。“病經議明，則有是病，即有是藥，病千變，藥亦千變”，說明要針對證的實質而用藥。

3 力倡“大氣論”之說

大氣之論最早見于《內經·五運行大論》。經曰：“地為人之下，太虛之中者也，大氣舉之也”[14]。《金匱要略·水氣篇》亦有“大氣一轉，其氣乃散”之論。喻氏認為“天積氣耳，地積形耳”。《醫門法律》卷一有“大氣論”專篇，他認為人體的形成以及生命運動，全賴大氣以維持。曰：“身形之中，有營氣、有衛氣、有宗氣、有藏府之氣、有經絡之氣，各為區分。其所以統攝營衛、藏府、經絡而令充周無間，環流不息，通體節節皆靈者，全賴胸中大氣為之主持。”說明氣對人身生命的重要性。指出人身雖有諸氣，而主持整體活動的是胸中大氣。又如：“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣斡旋其間。”反之“大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣”。并把它強調到為“生死第一關”的地位。

喻昌認為大氣既不同于膻中之氣，又不同于宗氣，亦有別于營氣與衛氣。曰:“或謂大氣即膻中之氣，所以膻中為心主，宣布政令，臣使之官……膻中既為臣使之官，有其職位矣，是未可言大氣也。或謂大氣即宗氣之別名，宗者尊也，主也，十二經脈奉之為尊主也。詎知宗氣，與營氣、衛氣分為三隧，既有隧之可言，即同六入地中之氣而非空洞無著之比矣。”其根據《靈樞·五味》之“大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海”，明確指出大氣是居于胸中，包舉于肺周圍的陽氣，即胸中大氣。

行之于臨床，喻昌指出對水飲久積、遮蔽大氣的治療，當胸陽虧損時，用桂枝去芍藥加麻黃附子湯，以通胸中陽氣；若胸中之陽不虧，用枳術湯損其有余。并提出治胸痹心痛諸方，多以薤白、白酒為君，強調用辛溫通陽之法調暢大氣。后世的張錫純受喻昌理論啟發，將其升華，創大氣下陷病證，并創以升陷湯治胸中大氣下陷[15]。

4 悟得“秋傷于燥”之道

“秋傷于濕”語出《黃帝內經》。《素問·生氣通天論》曰：“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發為痿厥；冬傷于寒，春必溫病。”喻昌在《醫門法律》設有《秋燥論》篇專論燥邪為病，首先對“秋傷于濕”提出質疑，他在援引《素問·生氣通天論》時大膽懷疑經文有誤，將“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，首創秋燥病名而釋千古之疑[16]。喻氏認為，冬、春、夏三時皆乃本季主氣旺盛，唯獨秋季非本季之主氣燥傷人，而反傷于濕，濕為長夏之旺氣。早在《黃帝內經》中即有關于燥邪為病的記載，喻昌指出：“《內經》病機一十九條，獨遺燥氣。他凡秋傷于燥，皆謂秋傷于濕。歷代諸賢，隨文作解，弗察其訛，昌特正之。大意謂春傷于風，夏傷于暑，長夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒”。并將“諸氣膹郁，皆屬于肺。諸痿喘嘔，皆屬于上”歸為燥病[17]。指明秋燥為感受秋季燥熱之邪而致，多犯上焦肺系。從燥邪的病機、病邪性質、致病特點、臨床表現、治療原則和臨床用藥一一加以論述，內容精詳。喻氏以燥為大涼之甚，曰:“大熱之后，繼以涼生，涼生而熱解，漸至大涼，而燥令乃行焉”。而且雖然燥生于秋冷，卻常偏于大熱，乃燥者“金位之下，火氣承之”，燥盛而兼火化之故。并將內傷之燥與外感之燥比較論述，以明確燥分內外。

確立治燥五律，以為指導臨床治療之規范。言:“治燥病，須分肝肺二臟見證。”主張燥之辨證當分肝、肺論治。肝臟見證，則“治其肺燥可也”，如果是肺臟見證，“反治其肝，則坐誤矣”。“凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，祗名粗工。”即若但知以潤治燥則未免過于粗疏。

對于燥病的治療，喻昌指出應根據病因病機的不同分別治之，或補腎水之虛，或瀉心火之實，或除腸中燥熱，或濟胃中津液，更有補肺氣、清肺熱、潤肺燥和養肺陰諸法，形成了完整的治療體系。

喻昌創立名方清燥救肺湯，為“辛涼甘潤”之方[18]，主要用于秋燥病的治療。認為燥屬火熱，易傷肺之陰液，治療“大約以胃氣為主，胃土為肺金之母也”。該方由桑葉、石膏、甘草、人參、胡麻仁、阿膠、麥門冬、杏仁和枇杷葉組成，以治療諸氣膹郁、諸痿喘嘔，肺之燥者。其用藥的宗旨，強調治燥忌用辛香行氣之品，主張治燥宜甘柔滋潤，以防傷津助燥。其立意精到,配伍之嚴、用意之深確具匠心[19]。喻昌易一字以正千古之訛[20]，其影響深遠，被后世醫家所推崇，如吳鞠通繼之在實踐中加以驗證，《溫病條辨》特增“補秋燥勝氣論”篇[21]。吳瑭制訂的桑杏湯，亦系化裁于清燥救肺湯[22]。

5 小結

《醫門法律》筆精墨妙，言之娓娓，證之鑿鑿，實為醫書中之珍品。如論曰：“釜底有火，乃得腐熟水谷，冷灶無煙，世寧有不炊自熟之水谷耶?”語言生動，富有啟發；比喻貼切，便于理解；用典恰當，耐人尋味。該書共6卷，包含外感內傷諸病14門，每門分“論、法、律、方”四部分，是闡述病因、病機、論治法則和方藥的囊括臨床諸多門類的醫著，又是為行醫者診治疾病立法、定律和糾弊的一部綜合性醫書[23]。喻昌論治燥開后代之先河，創清燥救肺名方，提出“大氣論”，強調“四診”“求本”之理，崇尚臟腑經絡之學，發前人所未發，是醫學上的一大貢獻。本文對《醫門法律》主要學術思想進行探析，力求為臨床診療應用提供理論依據和參考。