“十八反”配伍在經方合方辨治結締組織疾病中的運用※

●王 付

“十八反”配伍禁忌理論雖經金元時代流傳至今，但是反觀“醫圣”張仲景及“藥王”孫思邈的著作，均可窺見“十八反”配伍運用的身影，且“十八反”配伍禁忌理論的提出者自身也在其臨床驗案中予以使用，故而該理論的合理性值得深究。筆者在數十年的臨床使用經方合方辨治各科雜病的過程中，常運用到“十八反”配伍用藥，不僅沒有發現明顯不良反應，反而取得了佳效[1-2]，于此試舉結締組織疾病的辨治案例介紹如下。

1 桂枝人參湯、半夏瀉心湯、附子白及湯、附子花粉湯、藜蘆芍藥湯與藜蘆人參湯合方辨治多發性肌炎案

閆某，女，39歲，2018年4月1日初診。患者有多年多發性肌炎病史，服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制癥狀，遂來就診。刻診：四肢無力，關節疼痛，肌肉壓痛，手足抽搐，酸痛，抬頭困難，吞咽不利，呼吸不利，大便溏泄，倦怠乏力，手足不溫，怕冷，面色不榮，口苦口膩，舌質淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫診斷：多發性肌炎。中醫診斷：肌痹，辨為陽虛濕熱夾風痰證。治當益氣溫陽，清熱燥濕，息風化痰。予桂枝人參湯、半夏瀉心湯、附子白及湯、附子花粉湯、藜蘆芍藥湯與藜蘆人參湯合方，藥用：桂枝12 g，紅參10 g，白術10 g，干姜10 g，生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，制附子10 g，白及3 g，白芍10 g，藜蘆1.5 g，天花粉12 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年4月8日二診：關節疼痛略有減輕，仍四肢無力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年4月15日三診：關節疼痛較前減輕，仍四肢無力，以前方變紅參為15 g，6劑。

2018 年4 月22 日四診：關節疼痛進一步減輕，四肢無力好轉，仍手足抽搐，以前方變白芍為24 g，藜蘆為3 g，6劑。

2018 年4 月29 日五診：關節疼痛明顯減輕，四肢無力較前減輕，手足抽搐，仍手足不溫、怕冷，以前方變制附子、干姜均為12 g，6劑。

2018年5月6日六診：關節疼痛基本消除，大便正常，四肢無力進一步減輕，仍口苦口膩，以前方變黃連為10 g，6劑。

2018 年5 月13 日七診：關節疼痛未再發作，四肢無力明顯好轉，仍呼吸不利，以前方加麻黃10 g，6劑。

藥后諸癥基本緩解，又以前方治療80余劑，諸癥消除。之后，又以前方100余劑繼續鞏固治療。隨訪1年，未再復發。

按根據關節疼痛、手足不溫、怕冷辨為陽虛；根據四肢無力、口苦口膩辨為濕熱；因倦怠乏力、大便溏泄辨為氣虛；又因手足抽搐、苔膩辨為風痰。以此辨為陽虛濕熱夾風痰證。方以桂枝人參湯健脾益氣，溫陽散寒；以半夏瀉心湯平調寒熱，益氣和中；以附子白及湯溫陽散結，化瘀生新；以附子花粉湯溫通散結[3]，益陰清熱；以藜蘆芍藥湯息風化痰，柔筋緩急；以藜蘆人參湯燥濕化痰，息風緩急。方藥相互為用，以取其效。

2 天雄散、半夏瀉心湯、百合地黃湯、附子花粉湯與藜蘆芍藥湯合方辨治未分化結締組織病案

許某，男，59歲，2017年12月2日初診。患者有多年未分化結締組織病病史，服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制癥狀，遂來就診。刻診：口眼干燥，頭面部紅色丘疹，大小不等，形態不一，肌肉關節疼痛，四肢困重無力，頭痛，手足抽搐，手足不溫，怕冷，面色不榮，口渴，欲飲熱水，舌紅少苔，脈沉弱。西醫診斷：未分化結締組織病。中醫診斷：燥痹，辨為陽虛濕熱，陰虛風痰證。治當益氣溫陽，清熱燥濕，息風化痰，滋補陰津。予天雄散、半夏瀉心湯、百合地黃湯、附子花粉湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：桂枝20 g，白術24 g，龍骨12 g，生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，紅參10 g，炮天雄10 g，干姜10 g，百合15 g，生地黃50 g，白芍10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，天花粉12 g，炙甘草10 g，大棗12 枚。6 劑，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2017 年12 月9 日二診：口眼干燥略減輕，仍有頭面丘疹，以前方變黃連為10 g，6劑。

2017年12月16日三診：口眼干燥較前減輕，頭面丘疹略減少，仍肌肉、關節疼痛，以前方變制附子為12 g，天花粉為24 g，6劑。

2017年12月23日四診：口眼干燥、肌肉關節疼痛較前又有減輕，仍手足抽搐，以前方變白芍為24 g，藜蘆為3 g，6劑。

2017年12月30日五診：口眼干燥、肌肉關節疼痛進一步減輕，仍四肢乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年1月6日六診：口眼干燥、肌肉關節疼痛明顯減輕，頭面丘疹基本消除，手足轉溫，仍四肢無力，以前方變紅參為15 g，6劑。

藥后諸癥基本緩解，又以前方治療100 余劑，諸癥消除。之后，又以前方繼續鞏固治療60 余劑。隨訪1年，未再復發。

按根據肌肉關節疼痛、手足不溫、怕冷辨為陽虛；根據口眼干燥、舌紅少苔辨為陰虛；因四肢乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因手足抽搐、四肢沉重辨為風痰。以此辨為陽虛濕熱，陰虛風痰證。方以天雄散益氣溫陽，通經固澀；以百合地黃湯滋補陰津，涼血補血；以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣溫陽；以附子花粉湯溫通散結，益陰清熱；以藜蘆芍藥湯息風化痰，補血柔筋[4]。方藥相互為用，以取其效。

3 半夏瀉心湯、當歸四逆湯、大黃附子湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方辨治嗜酸粒細胞性筋膜炎案

賈某，男，64歲，2018年4月3日初診。患者有多年嗜酸粒細胞性筋膜炎病史，服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制癥狀，遂來就診。刻診：皮膚肌肉腫脹肥厚、僵硬疼痛，呈橘皮樣，四肢肌肉關節疼痛，手足攣縮，倦怠乏力，手足不溫，怕冷，大便干結，口苦口膩，舌質暗淡夾瘀紫，苔黃膩，脈沉弱。西醫診斷：嗜酸粒細胞性筋膜炎。中醫診斷：皮痹，辨為濕熱寒瘀夾風痰證。治當清熱燥濕，溫陽化瘀，息風化痰。予半夏瀉心湯、當歸四逆湯、大黃附子湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，紅參10 g，干姜10 g，當歸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，細辛10 g，通草6 g，大黃10 g，白蘞6 g，制附子15 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年4月10日二診：手足不溫、怕冷好轉，仍口苦口膩，以前方變黃連、黃芩為各12 g，6劑。

2018 年4 月17 日三診：四肢肌肉關節疼痛減輕，仍手足攣縮，以前方變白芍為24 g，白蘞為9 g，6劑。

2018年4月24日四診：四肢肌肉關節疼痛較前減輕，仍大便干結，以前方變大黃為15 g，6劑。

2018 年5 月1 日五診：四肢肌肉關節疼痛進一步減輕，仍腫脹僵硬，以前方加天花粉24 g，6劑。

2018 年5 月8 日六診：四肢肌肉關節疼痛明顯減輕，大便調，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

藥后諸癥基本緩解，又以前方治療150 余劑，諸癥消除。之后，又以前方100余劑繼續鞏固治療。隨訪1年，未再復發。

1.1 病例收集和分組 在病人知情同意下選擇患者及對照組（n=30），AD患者年齡均為＜1歲，按照文獻[6，7]方法進行臨床試驗病例的篩查。按臨床表現瘙癢、紅斑、浮腫、脫皮和結痂程度分為對照組（無癥狀，n=30），實驗組 1（輕度癥狀，n=30），實驗組 2（中度癥狀，n=30），實驗組 3（重度癥狀，n=30）四個組，抽取靜脈血做免疫學檢查和甲基化檢測。

按根據四肢肌肉關節疼痛、口苦口膩辨為濕熱；根據手足不溫、舌質暗淡夾瘀紫辨為寒瘀；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因手足攣縮、苔黃膩辨為風痰。以此辨為濕熱寒瘀夾風痰證[5]。方以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣溫陽；以當歸四逆湯溫陽補血，益氣活血；以大黃附子湯溫陽通瀉；以附子白蘞湯溫通散結，柔筋緩急；以藜蘆芍藥湯息風緩急，補血柔筋。方藥相互為用，以取其效。

4 百合地黃湯、桃核承氣湯、四逆散、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治硬皮病案

孫某，女，34 歲，2017 年12 月3 日初診。患者有多年硬皮病病史，服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制癥狀，遂來就診。刻診：右側手臂皮膚皺紋皺襞繃緊發亮，皮膚瘙癢，肌肉關節疼痛，心悸，胸痛，腹脹，腹痛，情緒低落，急躁易怒，大便干結，倦怠乏力，手足心熱，盜汗，口渴欲飲熱水，舌質紅夾瘀紫，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫診斷：硬皮病。中醫診斷：皮痹，辨為陰虛瘀熱，氣郁風痰證。治當滋陰涼血，行氣化瘀，息風化痰。予百合地黃湯、桃核承氣湯、四逆散、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：百合15 g，生地黃50 g，桃仁10 g，桂枝6 g，大黃12 g，芒硝6 g（沖服），柴胡12 g，白芍12 g，枳實12 g，紅參10 g，制附子10 g，生半夏12 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。共6 劑，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2017 年12 月10 日二診：大便通暢，仍皮膚瘙癢，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

2017 年12 月17 日三診：大便略溏，仍心悸，以前方變紅參為12 g，6劑。

2017年12月24日四診：皮膚瘙癢較前明顯減輕，仍關節疼痛，以前方變桂枝、制附子為各12 g，6劑。

2017 年12 月31 日五診：胸痛、腹痛基本消除，心悸明顯好轉，仍情緒低落，以前方變柴胡、白芍、枳實、炙甘草為各15 g，6劑。

2018 年1 月7 日六診：皮膚繃緊略有減輕，仍盜汗，以前方加五味子12 g，6劑。

按根據皮膚皺紋皺襞繃緊、手足心熱、盜汗辨為陰虛；又根據舌質紅夾瘀紫辨為瘀熱；因情緒低落辨為氣郁；又因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因皮膚瘙癢、苔膩辨為風痰。以此辨為陰虛瘀熱，氣郁風痰證。方以百合地黃湯滋陰涼血；以桃核承氣湯瀉熱化瘀，益氣通經；以四逆散疏利氣機；以附子半夏湯溫通散結，燥濕化痰；以藜蘆人參湯燥濕化痰，息風緩急，補血柔筋。方藥相互為用，以取其效。

5 升麻鱉甲湯、半夏瀉心湯、百合地黃湯、附子白及湯與藜蘆芍藥湯合方辨治系統性紅斑狼瘡案

詹某，女，29 歲，2017 年11 月27 日初診。患者有多年系統性紅斑狼瘡病史，服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制癥狀，遂來就診。刻診：面部蝶形紅斑，瘙癢，口腔潰爛，肌肉關節疼痛，倦怠乏力，不思飲食，惡心，嘔吐，大便干結，手足心熱，盜汗，口苦，舌質淡夾瘀紫，苔白膩夾黃，脈沉弱。西醫診斷：系統性紅斑狼瘡。中醫診斷：蝶瘡流注，辨為濕熱迫血，氣虛風痰證。治當清熱燥濕，益氣涼血，溫通陽氣，息風化痰。予升麻鱉甲湯、半夏瀉心湯、百合地黃湯、附子白及湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：升麻12 g，生半夏12 g，鱉甲20 g，當歸12 g，花椒6 g，黃連3 g，黃芩10 g，干姜10 g，紅參10 g，百合15 g，生地黃50 g，白及3 g，制附子10 g，白芍10 g，藜蘆1.5 g，大棗12 枚，生姜10 g，炙甘草12 g。6 劑，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2017 年12 月4 日二診：倦怠乏力好轉，仍口腔潰爛，以前方變黃連為10 g，6劑。

2017年12月11日三診：口腔潰爛基本消除，仍瘙癢，以前方變藜蘆為3 g，升麻為24 g，6劑。

2017年12月18日四診：皮膚瘙癢較前明顯減輕，仍惡心嘔吐，以前方變生半夏為15 g，6劑。

2017年12月25日五診：面部蝶形紅斑減輕，大便正常，仍肌肉關節疼痛，以前方變制附子為12 g，白芍為30 g，6劑。

2018 年1 月1 日六診：面部蝶形紅斑較前又有減輕，仍盜汗，以前方變百合為20 g，6劑。

藥后諸癥基本緩解，又以前方治療200 劑，諸癥消除。之后，又以前方100余劑繼續鞏固治療。隨訪1年，未再復發。

按根據面部蝶形紅斑、口苦、手足心熱、盜汗辨為濕熱迫血；又根據倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；因舌質淡夾瘀紫辨為血熱夾瘀；又因瘙癢、苔膩辨為風痰；又因不思飲食、惡心辨為濁氣上逆。以此辨為濕熱迫血，氣虛風痰證。方以升麻鱉甲湯透熱益陰，補血活血；以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣溫陽；以百合地黃湯滋陰涼血；以附子白及湯溫通散結，化瘀生新；以藜蘆芍藥湯息風緩急，柔筋緩急[6]。方藥相互為用，以取其效。

6 烏頭湯、小柴胡湯、百合地黃湯、附子花粉湯與藜蘆人參湯合方辨治強直性脊柱炎案

李某，女，33 歲，2018 年4 月30 日初診。患者有多年強直性脊柱炎病史，服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制癥狀，遂來就診。刻診：腰背頸椎疼痛如針刺，夜間或天氣異常變化加重，晨起肌肉關節僵硬，腰背胸頸活動受限，關節周圍肌肉時有痙攣抽搐，情緒低落，心煩急躁，身體發熱，盜汗，倦怠乏力，形體消瘦，大便干結，口苦，舌紅少苔，脈沉細弱。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：脊痹，辨為寒瘀陰虛，氣郁風痰證。治當溫陽活血，滋陰清熱，行氣解郁，息風化痰。予烏頭湯、小柴胡湯、百合地黃湯、附子花粉湯與藜蘆人參湯合方，藥用：制川烏10 g，白芍10 g，黃芪10 g，麻黃10 g，柴胡24 g，枯芩10 g，生半夏12 g，紅參10 g，百合15 g，生地黃50 g，制附子10 g，天花粉12 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草12 g。6 劑，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年5 月7 日二診：大便基本正常，仍身體發熱，以前方變百合為20 g，6劑。

2018 年5 月14 日三診：關節疼痛略有好轉，大便略溏，以前方變生地黃為40 g，6劑。

2018 年5 月21 日四診：關節僵硬疼痛較前減輕，大便正常，仍盜汗，以前方加牡蠣30 g，6劑。

2018 年5 月28 日五診：關節僵硬疼痛進一步減輕，身體發熱、盜汗基本消除，以前方變百合為24 g，生地黃為30 g，牡蠣為24 g，6劑。

2018年6月4日六診：情緒低落、心煩急躁基本消除，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年6 月11 日七診：體重較前增加，仍有關節活動受限，以前方變制附子為12 g，6劑。

藥后諸癥基本緩解，又以前方治療150 余劑，諸癥基本消除。之后，又以前方120余劑鞏固療效。隨訪1年，未再復發。

按根據關節疼痛、天氣異常變化加重辨為寒；再根據疼痛如針刺辨為瘀；因盜汗、舌紅少苔辨為陰虛；又因關節周圍肌肉時有痙攣抽搐辨為風；更因倦怠乏力辨為虛。以此辨為寒瘀陰虛，氣郁風痰證。方以烏頭湯溫通陽氣，益氣補血，緩急止痛；以小柴胡湯清熱調氣，益氣通降；以百合地黃湯滋陰涼血；以附子花粉湯溫通散結，清熱益陰；以藜蘆人參湯益氣息風化痰。方藥相互為用，以取其效。