肩峰下撞擊綜合征術后采用同步熱療聯合康復訓練的療效觀察

郭志民，李延煒，石偉發，丁真奇

解放軍聯勤保障部隊第909 醫院( 廈門大學附屬東南醫院) 全軍骨科中心，福建漳州 363000

肩關節退行性病變引起的肩痛是一類發病率相當高的疾病，國外報道顯示其在45 ～ 64 歲年齡組中的發病率為1.73%，在65 ～ 74 歲年齡組為1.28%，在≥75 歲年齡組為0.67%，并且職業因素存在相關性[1]。在所有肩痛中，肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS) 占 40% ～70%[2-4]。肩峰下撞擊綜合征的概念最早由Neer在1972 年提出，指由各種因素導致的肩峰下間隙變小，當肩關節前屈、外展時，肱骨大結節與喙肩弓的反復撞擊，引起肩峰下滑囊炎癥、肩袖肌腱損傷的病理過程，常合并肩峰下滑囊炎、粘連性肩關節囊炎、肩袖損傷、肩周肌群萎縮、鈣化性肌腱炎等[5]。在美國SIS 每年導致13% 的病假，并消耗約70 億美元的醫療費用[6]，在法國有26% 職業性損傷為SIS[7]。現階段SIS 除保守治療外，常采用肩關節鏡手術，術后配合康復訓練及其他物理治療如熱療、冷敷、沖擊波、磁療等[8-9]。然而傳統的配合熱療的康復訓練一般需先行熱療，使肩部軟組織放松之后再運動，在運動時無法保持肩部溫熱放松狀態，治療時間較長。本課題組利用便攜式溫控肩部理療儀對SIS 術后患者進行熱療同步康復訓練，將熱療后再康復訓練患者設為對照組，觀察“同步熱療聯合康復訓練” 的效果，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取2017 年6 月- 2019 年6 月我院骨科收治的SIS 手術患者。納入標準：1) 符合SIS 診斷標準：①肩峰前外側及肩峰下間隙壓痛，上舉或外展時癥狀加重；②肩關節主動外展、內旋活動受限，肌力下降；③Jobe 試驗、Lift-off 試驗、Neer 征、Hawkins 征呈陽性[10]；2) 無全身炎癥性或系統性疾病；3) 能夠堅持治療和隨訪；4) 自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1) 患側肩部接受過手術治療或存在內固定物、肩關節失穩、外傷合并上肢骨折、神經損傷；2) 頸椎病、類風濕關節炎、妊娠、惡性腫瘤、感染、癲癇；3) 肩袖損傷較嚴重(MRI 分級≥2 級)[11]、肩袖鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭腱斷裂或脫位等意外探查結果；4) 使用抗凝藥物、合并其他臟器以及精神疾病；5) 不能配合完成全程治療。共82 例納入本研究。采用數字隨機法將82 例分為對照組A( 共 27 例 )、對照組 B( 共 27 例 ) 和實驗組 ( 共 28例)。對照組A 采用傳統熱療后康復訓練；對照組B 采用便攜式溫熱肩部理療儀熱療后康復訓練；實驗組采用便攜式溫熱肩部理療儀熱療同時康復訓練。三組患者治療前性別、年齡、病程、視覺模擬評 分 (visual analog scale，VAS) 及 Constant-Murley 肩關節評分(Constant-Murley score，CMS) 評分經單因素方差分析，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 手術方法 三組患者均進行標準的臨床路徑，包括術前準備、手術和護理。患者均在全身麻醉下進行肩關節鏡手術，采用后側及外側入路，根據探查情況進行相應處理，包括切除肩峰下間隙的黏液囊和增生軟組織、切除肩鎖關節下方及喙峰下骨刺、松解喙峰韌帶等。術后1 周內予前臂吊帶制動，25℃冰袋冷敷每天2 次，每次15 min。術后1 周開始康復訓練。

3 熱療方式 對照組A ：采用普通紅外線( 重慶新峰CQ-29TDP 神燈) 照射，按操作說明紅外線燈頭距肩部皮膚40 cm，照射20 min 達到肩部皮膚潮紅后開始康復訓練40 min，總計60 min；對照組B：采用我院自制的便攜式熱敏肩部理療儀( 專利號ZL201620812158.3)[12]，設定溫度 35.0℃ ～ 45.0℃進行預熱2 ～ 3 min，達到目標溫度后置于患側肩部，根據患者耐受性自主調整溫度，以肩部皮膚潮紅并且無刺痛感為度，熱療20 min 結束后再進行康復訓練40 min，總計60 min ；實驗組：熱療方法同對照組B，熱療開始即同步進行康復訓練，總計40 min。每次康復訓練結束后采用25℃冰袋冷敷15 min。

4 康復訓練方式 主要包括被動關節活動范圍訓練、肩周肌力量訓練、肩袖肌力量訓練，隔日1次，每次40 min，療程為連續12 周，具體如下：1) 肩關節處于內收、內旋、外展、外旋及后伸位時，對肩袖、后方關節囊、三角肌及胸大肌、胸小肌進行輕柔緩慢的牽拉；2) 患側肩關節在無痛范圍內做關節的生理運動訓練，利用滑輪、肩梯及肩關節訓練器械進行訓練；3) 增加肩關節周圍肌肉力量，特別是肩袖肌肉力量的訓練，利用滑輪、彈力帶及啞鈴等器械；4) 肩胛骨運動控制和穩定性訓練：選擇動態閉鏈訓練，如在傾斜60° 的桌子上進行穩定治療球訓練，先在雙肩前屈60° 位下壓治療球支持體質量，逐漸改變治療桌角度至雙肩前屈90°，最后過渡到患者單臂支持[13-14]。

表1 三組基線資料比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the three groups

5 隨訪及療效評價 所有患者治療后隨訪至少12周，觀察并發癥及不良反應，并且分別于治療前、術后第1 周、術后第6 周、術后第12 周對患者進行隨訪，隨訪方式包括門診隨訪及電話隨訪。通過疼痛和功能評分評估治療效果：1) 記錄兩組患者肩關節VAS 評分，分值0 ～ 10 分，根據患者主觀疼痛體驗選擇，分值越高疼痛程度越明顯。2) 采用CMS 評分對肩關節功能情況進行評估，滿分100 分，包括疼痛15 分、日常活動20 分、運動范圍40 分及力量25 分，分值越高功能越好[15]。

6 統計學分析 使用SPSS23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗，以-x±s表示。多組間的比較為單因素方差分析+兩兩比較LSD-t檢驗。重復觀測資料則行重復測量方差分析( 球檢驗校正為Huynh-Feldt 法)+ 兩兩組間比較LSD-t檢驗+ 兩兩時間比較差值t檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05。

結 果

1 隨訪情況 三組患者隨訪均超過12 周(12 ～ 21周，平均15.8 周)，無失訪、嚴重不良反應及并發癥退出病例。

2 三組療效比較 VAS、CMS 評分比較數據及重復測量方差分析結果見表2。

2.1 治療前后VAS 評分比較 治療前三組病例VAS 評分基線比較差異無統計學意義；術后第6 周組間比較，對照組A 與對照組B 差異無統計學意義(P＞0.05)，實驗組優于對照組A 和對照組B 組，差異有統計學意義(P＜0.05) ；治療后12 周實驗組VAS 依然顯著低于對照組A 和對照組B(P＜0.05)。

2.2 治療前后CMS 評分比較 治療前三組病例CMS 評分基線比較差異無統計學意義；術后第6 周和術后第12 周，實驗組CMS 得分顯著高于對照組A(P＜ 0.05)，但與對照組 B 無統計學差異 (P＞ 0.05)。

討 論

不同于膝關節退變主要表現為關節負荷磨損，肩關節退變主要表現為肩袖牽拉損傷和無力，SIS患者盂肱和肩胸關節周圍肌群存在明顯的力量下降，最為明顯的為盂肱關節外旋轉肌力缺失可達33%，外展肌力缺失達29%[16]。SIS 早期癥狀一般為肩部疼痛、力量減弱，進一步出現肩關節活動受限，三者互為因果。當肩部疼痛時，患者出現保護性活動受限，同時肌電反應減弱，進而肩關節各方向活動均出現不同程度下降，影響關節活動，其中最明顯的是外旋力量下降32%，肌電圖活動下降23%[17]。有學者研究提出，肩痛會引起肩袖肌功能改變，導致肱頭下移不足，肩峰下間隙功能減弱，從而增加撞擊和疼痛的風險[18]。因此進行針對性的康復訓練很有必要，增強肩袖及肩周肌的力量，改善肩胛骨周圍肌肉群肌電活性，改變SIS 患者肩胛骨動力異常，從而減輕其臨床癥狀。丹麥國家臨床指南認為積極訓練是肩部損傷的主要治療方法[19]。Hammad 等[20]認為溫熱結合手法治療的效果優于單純手法治療，Alptekin 等[21]推薦溫熱、運動及手法三者結合的治療方法。本研究組認為采用多模式的治療方法往往能取得較好的療效，個體化康復訓練改善肩肌肌力、恢復關節活動度，而通過熱療等方法緩解疼痛和松解肩部軟組織是提高患者康復訓練依從性和效果的重要條件[22]。應注意存在器質性因素的SIS 患者保守治療往往效果不良，需先通過手術糾正骨關節畸形、恢復平衡及穩定性、采用肩峰成形術擴大肩峰下間隙，緩解肩峰下壓力[23]。

表2 三組術后VAS 評分和CMS 評分比較Tab. 2 Comparison of postoperative VAS score and CMS score between the three groups

為盡量減少干擾因素，本研究排除了肩袖損傷MRI 分級≥2 級的需要手術修復、肱二頭肌長頭腱斷裂、肩袖肌腱鈣化的患者，參考Escamilla等[14]提出的SIS 訓練計劃，制訂康復方案。第一階段為急性期，一般為術后1 周，內容：給予保護以減輕疼痛和發炎，逐步使運動范圍正常化，重建肌肉平衡，改善姿勢，病人教育和避免惡化的活動；第二階段為中間期，一般為術后1 ～ 3 周，內容：重建無疼痛的活動范圍，使肩關節復雜的運動學恢復正常，正常肌肉力量，減少炎癥和疼痛，增加涉及上臂的活動；第三階段為強化期，一般為術后3 ～ 6 周，內容：開始積極的強化訓練，增強力量和耐力，進一步功能訓練，并開始具體的運動訓練，如投擲活動。因個體平素體質不同，各個階段時間無需限制，如患者達到本階段的訓練目標即可進入下一階段，第一階段訓練目標：運動時VAS 評分≤4 分，患肢腫脹消退，出現皮紋征；第二階段訓練目標：運動時VAS評分≤3分，被動活動達到正常運動范圍，痛弧消失，肌肉平衡；第三階段訓練目標：運動時VAS 評分≤2 分，主動活動達到正常運動范圍，各方向肌群肌力＞4級，原陽性體征均轉為陰性。

本研究采用便攜式熱敏肩理療儀的目的在于實現康復訓練與熱療同步[24]，避免傳統紅外線熱療方式的不便，設置對照組B 目的在于證實便攜式熱敏肩理療儀的熱療效果不亞于傳統熱療方法。術后6 周和12 周隨訪，實驗組VAS 評分均優于對照組A 和對照組B，提示同步熱療聯合康復訓練能在康復訓練中間期降低患者的疼痛程度，但本研究VAS 評分在運動時采集數據易受主觀影響，兩極分化相對明顯。術后兩次隨訪CMS 評分實驗組優于對照組A，而實驗組與對照組B 差異常無統計學意義，組間比較P=0.725，兩因素交互作用P 值為0.011，提示三組中CMS 評分總體差異無統計學意義，但部分組間差異有統計學意義。總之，本研究數據說明實驗組在改善VAS 評分方面表現良好，而在提高CMS 評分方面表現不十分確切，由于實驗組治療時長為40 min，兩對照組均為60 min，可說明在減少治療時間的條件下實驗組亦能取得相同效果。所以，我們認為同步熱療聯合康復訓練對于SIS 術后患者是一種安全、有效的方法，有助于改善患者在康復訓練期間的舒適度，提高康復訓練的效率。

本研究不足之處：1) 患者因個體差異，對熱療適應溫度無法統一；2) 由于總樣本有限，對年齡段、肩袖損傷程度或伴隨其他病變部位等因素分類仍不夠精細；3)VAS 評分的數據僅在運動訓練時收集，未綜合考慮靜息和睡眠時的疼痛狀態；4)CMS 評分結果可能因分組多，樣本量小，具體差異有待進一步研究；5) 熱療和康復訓練的持續時間、比例方案、結合方式仍有待進一步研究；6) 根據使用者反饋需進一步改進便攜式熱敏肩部理療儀。