PDCA循環在提高護理文書質量合格率中的應用

馬曉玲，鄧曉燕，殷薛琳，劉 靜

（重慶康華眾聯心血管病醫院，重慶 400021）

護理文書是醫療文書的重要組成部分，是患者病情變化、護士自我保護和醫療訴訟中“舉證責任倒置”的重要客觀證據之一[1-2]。PDCA循環屬于質量管理科學化且標準化的一個循環系統，目前在護理工作各領域中得到廣泛應用，依據及時發現護理存在問題，明確發生的原因，給出合理的護理計劃和目標，持續改進護理措施[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年108份護理文書作為對照組；PDCA循環實施后2019年144分護理文書作為觀察組；所有護理文書書寫均按自查—責任組長復合—護士長審核三級質量管理進行評價，對照組和觀察組病歷資料性別、年齡、病種、住院時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（P）

對2018年108份護理文書進行現狀梳理和原因分析，采用親和圖、魚骨圖等方法進行原因分析，其成因包括：護理文書書寫錯誤；護理文書記錄不全；護理文書漏記或漏執行。

1.2.2 實施階段（D）

（1）三級管理護理文書書寫：責任護士自查（每班）、責任組長檢查（每班）、護士長審核（每天）；（2）護理文書書寫規范加入教學計劃，定期反復培訓；分層級進行培訓；護理文書中的四大部分（護理記錄、醫囑單、體溫單、各類評估單）分別培訓，針對薄弱環節單獨培訓，共性問題如：評估單，輸血單，護理計劃單等集中培訓；增強法制觀念和自我保護意識，嚴格執行《護理文書書寫規范》，護士需用個人用戶名和口令進入電子護理病歷系統（HIS）進行書寫，完成后及時退出操作界面；培訓學習專科護理常規、《危重患者搶救工作制度》、《護理文件質量評價標準》，并進行考核；（3）信息系統更新后，及時統一模板，對于更新后的模板保證人人知曉，并進行培訓；統一各類評估單日期及簽名格式；（4）加強醫護人員責任心，及時開出醫囑；正確轉抄；正確執行；正確記錄。

1.2.3 檢查階段（C）

每班責任護士進行自查，責任組長進行檢查，次日護士長進行檢查，發現問題及時整改并落實到當事人；護理文書小組實施定期、隨機、環節、終末等多種檢查方法，做到在入案室之前進行文書的全面檢查。按照《護理文件質量評價標準》進行評價，將所有的問題記錄在冊。

1.2.4 處理階段（A）

護理文書小組將檢查結果進行匯總分析，做成PPT，在每月科室護士會上進行講解和規范，上傳至科室微信群平臺，便于護士學習和查閱。對于尚未完全解決的問題“如何計算患者痰液的量”和新出現的問題及時查找原因，提出整改措施及目標，列入下一個 PDCA循環。

1.3 觀察指標

對觀察組和對照組護理文書書寫存在的缺陷進行統計、分析、比較。

1.4 按照《護理文件質量評價標準》進行評價

按護理文書質量合格率（%）=當月抽查護理文書書寫合格項目總分/當月抽查護理文書書寫項目總分x100%進行計算得到合格率。下圖為2018～2019年兩組護理文書質量合理合格率比對。見圖1。

2 結 果

PDCA循環實施后，至2019年3月起對照組護理文書書寫合格率每月均達標≥95%，符合三級心血管病醫院的要求。

3 討 論

（1）強化法律和自我保護意識教育。法律法規明確將護理文書歸為醫療訴訟的重要證據，強化法律法規的基礎上，提高護士對護理文書書寫的重要性的認識，明確護理文書書寫的范疇，使其認識到自己在書寫護理文件過程中應承擔的責任。

（2）個性化的培訓對文書書寫中易出錯、書寫重點不突出、用詞不準確、漏洞多、隱患多的護士進行有針對性地培訓，不斷提高其分析問題和書寫的能力；進行分層級培訓；護理文書中的四大部分（護理記錄、醫囑單、體溫單、各類評估單）分別培訓；針對薄弱環節單獨培訓，共性問題如：評估單，輸血單，護理計劃單等集中培訓；通過培訓使醫護人員“ 知其然，并知其所以然”。

（3）心血管病?？漆t院的護理文書書寫沒有統一的格式和標準，特別是危重癥患者的重癥監護單，仍存在缺陷和隱患。為此，我們參照北方戰區總醫院、天津胸科醫院、廣東省婦幼保健院心臟中心心外科術后重癥監護單進行了探討和修訂，設計了具有法律依據、簡潔明了、涵蓋心臟術后專科相關信息的表格式心臟術后重癥監護單，該表單進入HIS系統，既符合臨床實際，也明顯提高了護理文書記錄的時效性。

（4）所有護理文書均按自查—責任組長復合—護士長審核三級質量管理進行評價，以“終末質控”轉為以“環節質控”為主，各層級之間環環相扣，層層把關，充分發揮各級護士的主觀能動性，提高人人參與護理質量管理的意識，形成自上而下、自下而上的網絡化管理模式。

綜上所述，運用 PDCA循環對提高護理文書書寫合格率進行質量管理，制訂護理計劃；減少護理文書書寫存在的缺陷，并在缺陷發生時及時補救，減少不良后果的發生，促進了護理文書書寫持續質量改進。