兒童醫(yī)院使用磷酸肌酸鈉的合理性分析

蔡玲，肖曉林，舒成仁

(鄂東醫(yī)療集團黃石市婦幼保健院藥劑科，湖北 黃石)

0 引言

兒童因心肌結構和功能不成熟，常發(fā)生因細菌、病毒、支原體感染，缺氧，心律失常等疾病原因引起的心肌損傷[1]，嚴重者引發(fā)心力衰竭。因此在對患兒進行病因性針對治療時，應同時兼顧對患兒心肌的監(jiān)護，若發(fā)現(xiàn)有心肌損傷情況，應及時給予相關治療。目前我院判斷患者心肌損傷標準為患者血清CK-MB＞24U/L，一般給予輔助治療的藥物為磷酸肌酸鈉。本文擬對我院磷酸肌酸鈉的用藥情況進行統(tǒng)計，分析用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源采用回顧性分析，利用我院合理用藥系統(tǒng)平臺，提取我院2019年7月到9月使用磷酸肌酸鈉的病例，統(tǒng)計患者的一般資料，如年齡，性別、診斷、心肌酶譜相關指標、藥物使用情況等。

1.2 判斷合理性內(nèi)容

包括適應癥相符性、溶媒適宜性、用法用量合理性、聯(lián)合用藥合理性、心肌損傷復查情況。

2 結果

2.1 患者一般情況如表1，162例患者中，男92例，女70例，年齡出生10天～8歲，平均年齡(1.8±1.6)歲，疾病類型主要為支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、手足口病、急性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎等。如下表1所示。

2.2 磷酸肌酸鈉使用合理性分析

2.2.1 適應癥相符性

162例患者中，143例患者的肌酸激酶同工酶指標＞24U/L，提示有相應疾病引起的心肌損傷，主要為支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、手足口病、心肌炎、發(fā)熱待查等。其余19例，并無心肌損傷相關診斷以及心肌酶譜指標的異常，屬于無適應癥用藥，主要分布在扁桃體炎及皰疹性咽峽炎。

表1 患者一般資料

2.2.2 溶媒及用法用量合理性

我院的磷酸肌酸鈉的規(guī)格為0.5g，醫(yī)生醫(yī)囑一般為0.5g，qd，常用3～7天，用法用量基本合理。8.02%(13/162)溶媒選擇不適宜，使用的是10%葡萄糖注射液。磷酸肌酸鈉說明書中推薦的溶媒有注射用水， 0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液，有文獻研究表明，磷酸肌酸鈉在使用10%葡萄糖注射液作為溶媒時，性質(zhì)不穩(wěn)定，不推薦使用[2]。

2.2.3 聯(lián)合用藥合理性

由于兒童心肌損傷的發(fā)生，常伴隨于其他疾病的發(fā)展，因此磷酸肌酸鈉在作為小兒心肌損傷輔助治療藥物時，在治療過程中，常需要與其他藥物聯(lián)用。162例患者中，23.46%(38/162)聯(lián)合3種及以下藥品，76.54%(124/162)聯(lián)合了3種及以上藥品，81.48%(132/162)聯(lián)合使用了抗生素。磷酸肌酸鈉與其他藥物聯(lián)合使用，有助于由基礎疾病引發(fā)的心肌受損恢復，控制病情，提高療效。聯(lián)合磷酸肌酸鈉與注射用鹽酸溴己新[3]、頭孢哌酮舒巴坦[4]、鹽酸胺碘酮注射液[5]、長春西汀[6]等存在配伍禁忌。162例患者中，3.08%(5/162)存在用藥配伍禁忌，聯(lián)合使用了注射用鹽酸溴己新。

2.2.4 心肌損傷復查情況

162例患者中，有心肌損傷適應癥的患者有143例，患者結束治療前進行心肌酶譜相關指標復查的患者52例，復查顯示異常指標均有較大改善，已恢復正常或趨于正常。

3 討論

兒童心肌損傷常見病因有病毒、細菌、支原體感染，肺炎、呼吸窘迫綜合征引起的窒息導致的缺血缺氧，特發(fā)性關節(jié)炎、川崎病等風濕免疫性疾病，藥物的心臟毒性，食物中毒，甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌性疾病，遺傳代謝病等[7]。患者在發(fā)生心肌損傷后，心肌細胞中的cTn(肌鈣蛋白)，肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)等大分子物質(zhì)從受損的心肌細胞中釋放入血。臨床上常通過測定心肌酶譜[8]來判斷患者是否發(fā)生心肌損傷，從而決定是否有必要進行心肌損傷的針對性治療。但由于肌酸激酶同工酶等酶廣泛存在于機體各組織中，外傷、肌肉病變以及心血管疾病、血脂異常、其他內(nèi)分泌疾病及血肌酐濃度升高者，均會引起心肌酶譜中的一些酶指標異常，因此特異性不高[9]。且有研究指出，兒童心肌酶正常參考值明顯高于成年人，嬰幼兒的心肌酶正常值為成年人的2～3倍[7]，隨著年齡增長趨近于成人范圍。因此僅以CK-MB等心肌酶指標超出參考值范圍作為心肌損傷診斷標準還有待商榷[10]，應注意假陽性的可能。在臨床合理用藥指導中，應提醒醫(yī)生關注其他指標，例如心電圖的監(jiān)測，避免藥物濫用。

磷酸肌酸鈉作為高能磷酸化合物，能通過將體內(nèi)的二磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為ATP來提高心肌細胞ATP濃度，為心肌細胞補充能量，保護心肌細胞在缺血缺氧狀態(tài)下不受氧自由基等侵襲，促進心肌功能的恢復[11]，臨床上常用磷酸肌酸鈉作為心肌損傷的輔助治療[12-14]，且均有較好的療效。本研究中，162例患者中有19例患者并無相關心電圖或心肌酶譜等指標的異常，屬于無適應癥用藥，主要分布在扁桃體炎及皰疹性咽峽炎。無適應癥用藥不僅加重患者的肝腎負擔，還造成一定的醫(yī)療資源的浪費和患者的經(jīng)濟負擔，應加強無適應癥用藥的監(jiān)管。8.02%(13/162)溶媒選擇不適宜，選用的10%葡萄糖注射液溶液，磷酸肌酸鈉在10%葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，24h后含量下降幅度較大[15]，因此磷酸肌酸鈉選用溶媒時應嚴格按照藥品說明書執(zhí)行。合理的藥物聯(lián)用有助于患者疾病的恢復，本文納入的研究病例中，81.48%(132/162)患者選用了合用抗生素，本院使用磷酸肌酸鈉的患者多分布在由微生物引起的呼吸系統(tǒng)疾病病例中，對患者抗生素的使用情況進行分析，基本合理。5例患者使用了磷酸肌酸鈉與注射用鹽酸溴己新合用，二者存在配伍禁忌。如果必須合用，建議分隔并進行沖管使用。磷酸肌酸鈉主要不合理使用情況是162例患者中，僅有52例患者在住院期間進行了兩次及以上的心肌酶譜或心電圖的復查，占比32.10%(52/162)，大部分的患者在臨床癥狀表現(xiàn)緩解的情況下即停用藥品，或者直到出院前才停用藥品。在使用磷酸肌酸鈉輔助治療心肌損傷的過程中，應該定期復查心肌酶譜，了解患兒心肌損傷情況，通過各項指征綜合評估決定是否停用磷酸肌酸鈉或更換其他治療藥物。

綜上所述，磷酸肌酸鈉在我院的用法用量基本合理，但在使用磷酸肌酸鈉過程中，應加強醫(yī)生對患者的心肌酶譜的復查工作，了解患兒的治療效果，從而確定是否繼續(xù)使用磷酸肌酸鈉或者更換其他治療藥物，從而提高用藥合理性。同時，傳統(tǒng)心肌酶譜相關酶的正常值參考范圍是否適用于兒科患者來判斷患者發(fā)生心肌損傷的標準還有待商討。