高流量濕化氧療與人工鼻在重度顱腦損傷氣管切開患者中的應(yīng)用

冉亞娟 ，張會(huì)芳

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定)

0 引言

氣管切開能夠改善病人的呼吸狀態(tài)，廣泛應(yīng)用于重度顱腦損傷等危重癥患者的治療中。它主要借助氣管套管幫助患者進(jìn)行呼吸，可迅速解除氣道梗阻，亦可起到長期開放氣道，維持患者正常呼吸的作用[1,2]。臨床中重度顱腦損傷患者大多處于昏迷狀態(tài)，其自行咳嗽排痰能力差，后期治療期間極易發(fā)生痰堵窒息，病死率高，因此重度顱腦損傷患者在治療過程中為加強(qiáng)氣道管理大多不可避免行氣管切開。正常生理情況下，健康人吸入的氣體經(jīng)過鼻咽部以及呼吸道的加溫加濕后進(jìn)入人體進(jìn)行氣體交換，而重度顱腦損傷患者一旦行氣管切開后便失去了上呼吸道對吸入氣體的濕溫化及凈化功能，破壞了肺表面活性物質(zhì)，造成呼吸道粘膜干燥、分泌物易干結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致氣道阻塞和排痰不暢，再加上呼吸系統(tǒng)防御功能降低、極易引發(fā)缺氧、肺不張和繼發(fā)性呼吸道感染等一系列并發(fā)癥[3]。因此有效的氣道溫濕化對氣管切開患者的氣道維護(hù)尤其重要。近年來高流量濕化氧療系統(tǒng)在臨床逐漸興起，它是一種新型的加溫、加濕高流量給氧系統(tǒng)，主要通過空氧混合裝置提供恒定的氧濃度(21-100%)，輸出流量可達(dá)60L/min，并可以提供37℃左右溫度以及相對濕度100%的高流量氣體，突破了傳統(tǒng)氧療方式的局限性，同時(shí)具有良好的舒適度及耐受性。本研究通過分析我院收治的重度顱腦損傷非機(jī)械通氣患者的臨床資料，旨在探討高流量濕化氧療在重度顱腦損傷氣管切開患者中的應(yīng)用效果與傳統(tǒng)人工鼻相比更有優(yōu)勢，為臨床進(jìn)一步推廣使用提供相關(guān)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年11月至2020年4月急診ICU收治的重度顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病3d內(nèi)急診入院，經(jīng)影像學(xué)確診為重度顱腦損傷；格拉斯哥昏迷指數(shù) 3-8分；原發(fā)病為腦出血、腦梗死或顱腦外傷者；氣管切開前無呼吸道感染史；獲得家屬同意。。排除標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷指數(shù)＜3分；需使用機(jī)械通氣者；合并其他重要臟器損傷者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣管切開前已合并呼吸道感染史；未獲得家屬同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=30)，男女之比=17:13，年齡24-85歲，平均年齡(56.60±12.49)歲；其中腦出血：腦梗死：腦外傷 =12:8:10。觀察組 (n=30)，男女之比 =19：11；年齡29-88歲，平均年齡(58.20±12.98)歲；其中腦出血：腦梗死：腦外傷=15:9:6。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病類型等一般資料無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、控制感染等對癥綜合治療，依據(jù)病情按需吸痰。對照組：應(yīng)用人工鼻聯(lián)合濕化液進(jìn)行濕化氧療。即將人工鼻連接于氣管切開套管口，將吸氧管路連接于人工鼻上，濕化瓶內(nèi)加入滅菌注射用水，連接氧氣進(jìn)行氣道濕化治療。觀察組：應(yīng)用Fishr＆Paykel 公司生產(chǎn)的AIRVO2呼吸濕化治療儀并配備專用加熱管路及氣切面罩行氣道濕化。使用前在濕化罐內(nèi)加入滅菌注射用水至水位標(biāo)志線，濕化罐接進(jìn)氣口連接氧氣，出氣口連接螺紋管，氣切口端接T型管，T型管通過螺紋管與濕化器連接，另一端與空氣相通，通過患者呼吸利用高流量氧氣將濕化水轉(zhuǎn)為霧化狀態(tài)持續(xù)進(jìn)入呼吸道。若治療過程中患者出現(xiàn)病情加重及時(shí)更換適當(dāng)呼吸支持方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者治療后日均吸痰次數(shù)及痰痂形成情況。

1.3.2 比較兩組患者治療后痰液粘稠度

痰液粘稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：I度：呈泡沫樣或米湯樣，吸痰后其在玻璃管內(nèi)壁無滯留；II度：呈稀米糊狀，吸痰后其在玻璃管內(nèi)壁可少量滯留，但可以沖洗干凈；III度：明顯黏稠的黃色粘痰，呈坨狀，吸痰后其在玻璃管內(nèi)壁大量滯留，很難沖洗干凈。

1.3.3 評價(jià)兩組患者治療后氣道濕化滿意度

評價(jià)患者氣道濕化效果可通過觀察分泌物的性狀、患者反映或監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)等多種方法。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①濕化過度：分泌物過分稀薄，需不斷吸引；患者出現(xiàn)煩躁不安，反復(fù)嗆咳；聽診肺部可大聞及大量痰鳴音；心率、氧合、血壓不穩(wěn)定。②濕化不足：分泌物較黏稠，不易吸出或咳出；患者出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)、紫紺加重；聽診肺部可聞及干鳴音；氣管鏡下可見痰栓形成。③濕化滿意：痰液較稀薄，能順利吸出或咳出；肺部聽診沒有明顯痰鳴音或干鳴音；患者無煩躁、呼吸困難等表現(xiàn)。

1.3.4 比較兩組患者治療前及治療3d后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腜aO2、PaCO2、PH及呼吸頻率(RR)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后日均吸痰次數(shù)、痰痂形成情況比較

見表1。

表1 兩組患者治療后日均吸痰次數(shù)、痰痂形成情況比較

2.2 兩組患者治療后痰液粘稠度比較

見表2。

表2 兩組患者治療后痰液粘稠度情況比較

2.3 兩組患者治療后氣道濕化滿意度比較

見表3。

表3 兩組患者治療后氣道濕化滿意度比較

2.4 兩組患者治療前及治療3d后血?dú)夥治鰧Ρ惹闆r

見表4。

表4 兩組患者治療前及治療3d后血?dú)夥治鰧Ρ惹闆r

3 討論

重度顱腦損傷患者大多意識(shí)不清需要長期臥床，其咳嗽、吞咽能力差，呼吸道分泌物很難自行排出，容易造成呼吸道梗阻，氣體交換出現(xiàn)障礙，進(jìn)而引起呼吸困難[6]。因此大多需要行氣管切開保持呼吸道通暢。但是氣管切開管口直接與大氣相通，長期吸入干燥氧氣會(huì)引起氣道粘膜損傷、分泌物干結(jié)，造成痰液粘稠阻塞管路等一系列問題。人工鼻是由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置，其機(jī)制大致為將自身呼出氣的熱量和水分在人工鼻內(nèi)側(cè)面凝結(jié)保留下來，當(dāng)吸氣時(shí)，干燥的氣體經(jīng)過人工鼻的溫化和溫?zé)幔M(jìn)入肺內(nèi)，不斷利用呼出氣中的熱量和溫度來溫濕化吸入的氣體，從而起到氣道溫濕化作用。但是人工鼻也存在一些不足之處，它采用的是被動(dòng)濕化，并不能提供額外的熱量和水分，當(dāng)氣體通過人工鼻時(shí)會(huì)使其溫度、濕度都有所下降而影響濕化效果。同時(shí)由于吸收的水分過多使得人工鼻內(nèi)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)積水，出現(xiàn)氣道阻力增加等一系列負(fù)面影響。而AIRVO2呼吸濕化治療儀是一種集濕化器和風(fēng)機(jī)系統(tǒng)為一體的新型高流量濕化氧療儀器，因其特殊的全自動(dòng)控溫加熱系統(tǒng)，在臨床上逐步應(yīng)用，其主要機(jī)制是通過吸入恒溫恒濕以及恒定氧濃度的高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓效應(yīng)，達(dá)到?jīng)_刷呼吸道生理死腔，維持黏液纖毛清除系統(tǒng)以及降低氣道阻力和呼吸功等，改善患者的肺通氣及換氣功能的目的[7]。本研究分析了我院收治的60例重度顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者的臨床資料，結(jié)果可見：觀察組患者日均吸痰次數(shù)、痰痂形成情況、痰液粘稠度、氣道濕化效果均優(yōu)于對照組，說明高流量濕化氧療更有利于降低痰液粘稠度，提供更適宜的溫濕化條件，患者的耐受性和舒適性更佳。在PaO2、PaCO2、PH及RR等指標(biāo)方面，治療3d后觀察組在改善呼吸和肺功能方面明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，高流量濕化氧療對于重度顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者具有更好的氣道溫濕化效果，可以有效改善患者呼吸狀態(tài)，臨床推廣及應(yīng)用更具有優(yōu)勢。