PFNA微創手術治療老年股骨粗隆間骨折隱形失血的原因分析及干預措施

劉國恩

(遂溪縣人民醫院，廣東 湛江)

0 引言

股骨粗隆間骨折在臨床上屬于較為常見一種骨折類型，主要多發于老年群體，主要是因患者在各種原因的影響下，導致骨骼鈣離子流失后，直接或是間接造成股骨粗隆間折損或錯位[1]。當患者發生骨折后會患側表現出疼痛、腫脹等癥狀，早期若不及時進行治療，患者容易出現一系列并發癥，對其生活質量造成非常嚴重的影響。現階段，臨床上一般采用PFNA微創手術治療該疾病，因其具有①符合生物學力特點、②安全系數高、③療效確切、④創傷小等優勢，已廣泛應用于臨床[2]。隨著外科手術的不斷發展，縮短了手術時間、減少了術中出血量，但患者術后易發生嚴重貧血的現象，表明PFNA手術不僅存在顯性失血，還可能存在隱性失血的情況[3]。因此，本文主要將2017年12月至2020年6月，我院醫治的30例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，分析PFNA微創手術治療后，分析隱形失血的原因，并提出干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中所納入的研究對象為我院醫治的30例老年股骨粗隆間骨折患者，選取的時間段為2017年12月至2020年6月，所有患者均采用PFNA微創手術進行治療，其中男性患者有18例，女性患者有12例，年齡范圍65歲至92歲，平均(73.85±2.67)歲。其中≥75歲的14例(高齡)，65至74歲的16例(非高齡)；左側13例，右側17例；合并基礎疾病者19例，未合并基礎疾病者11例；服用抗凝藥物9例，未服用抗凝藥物21例；根據Tronzo-Evans分型：穩定骨折型10例，不穩定骨折型20例。

納入標準：(1)所以患者均在知情情況下，自愿簽訂同意書；(2)經X線片、CT檢查，確診為股骨粗隆間骨折者；(3)無精神疾病者；(4)無凝血功能障礙者；(5)新鮮、閉合性骨折者。

排除標準：(1)中途退出本次研究者；(2)伴有肝腎功能衰竭者；(3)伴有惡性腫瘤者；(4)臨床資料不完整者；(5)認知功能障礙者。

1.2 方法

手術方法：①采用腰硬麻醉的方式，待麻醉成功后，將患者以仰臥位的體位置放與骨科牽引床上；②對患肢內牽、內收、內旋，并通過C型臂X線機透視確定骨折復位情況；③常規消毒鋪巾，選擇患者患肢大粗隆尖上作手術切口，長度約5cm；④置入導針、擴髓，髓內釘到合適的深度，并將長度螺旋刀片置入到股骨頸中下1/3處；⑤遠端鎖定螺釘、規定，根據患者的實際情況，決定是否放置引流管[4]。

1.3 觀察指標

(1)顯性出血量、圍手術期隱性失血量、總出血量；術前血紅蛋白值及術后Hb值。

(2)術中失血量由臺下護士用量簡測量吸引瓶中的血液量加上紗布的稱重。術前測量病人身高，盡可能詢問所有患者的體重。因為受傷后術前不能直接測量體重，術后能站立者則測量其術后體重，部分無法測量體重的患者可根據身高。

計算體重：

60歲以上男性標準體重(kg)-身高(cm)×0.65- 48.7；60歲以上的女性標準體重(kg)=身高(cm)×0.56- 33.4。

應用Grossl線性方程和Nadler公式根據不同時間點測量的血液紅細胞容積(Hct)值變化來計 算血液丟失量。圍手術期失血量的計算方法如下：

①女性術前血容量(L)=身高(m)3×0.3561+體重(kg)×0.03308+0.1833；男性術前血容量(L)=身高(m)3×0.3669+體重(kg)×0.03219 + 0.6041。②紅細胞丟失總量=術前血容量(PBV)×(Hctadm-Hctpod3)。③理論失血總量紅細胞丟失總量/Hctav。④實際失血總量=理論失血總量+輸血容量。⑤圈手術期HBL(mL) =實際失血總量術中顯性失血量。⑥術前HBL(mL)= PBV ×(Hctadm- Hctpre-op)/Hctv1+術前輸血容量[5]。

(3)記錄患者基線情況，包括性別、年齡、身高、體重、傷后手術時間、合并癥、手術時間、麻醉方式、ASA麻醉分級、術中輸液量、骨折類型。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術手后Hb值變化情況比較

手術后患者的Hb值明顯低于手術前(P＜0.05)，見表1。

表1 手術手后Hb值變化情況比較()

表1 手術手后Hb值變化情況比較()

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表2 隱形失血量結果分析()

表2 隱形失血量結果分析()

分組 例數 隱形失血量(mL) t P性別 男性 18 683.58±57.64 1.502 0.144女性 12 717.24±63.79 BMI(kg/m2) 正常＜25 17 688.44±77.35 1.842 0.076超重≥25 13 631.95±90.46年齡 非高齡65至74歲 14 633.35±68.74 5.534 0.000高齡≥75歲 16 776.26±72.12基礎疾病 未合并 11 623.31±72.10 7.567 0.000合并 19 796.14±52.58骨折類型 穩定 10 593.24±50.23 5.217 0.000不穩定 19 723.22±80.41

2.2 術后出血量結果

30例患者顯性出血量為(222.32±30.54)mL、隱形出血量為(709.64±192.41)mL、總出血量為(933.51±193.62)mL；PFNA手術圍術期隱形失血量約占總出血量的75.83%。

2.3 PFNA手術隱形失血量結果分析

高齡患者、合并基礎疾病患者、不穩定型骨折患者隱形失血量，均明顯高于非高齡患者、合并基礎疾病患者、穩定型骨折患者 (P＜0.05)，見表 2。

3 討論

導致股骨粗隆間骨折形成的原因諸多，但引起老齡群體發生骨折的主要因素還是骨質疏松。隨著我國進入人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發病率也逐漸上升，且該病目前已經成為我國老年創傷性中最為常見的疾病之一。現階段，PFNA微創手術已成為臨床治療股骨粗隆間骨折的代表術式。當老年股骨粗隆間骨折患者采用PFNA微創手術治療時，雖然術后發生大量顯性失血的情況較少，但術后患者血紅蛋白值下降卻較為明顯，這可能與隱性失血有著非常密切的關系[6]。造成PFNA術后患者出現大量隱性失血的原因分析：(1)骨折創傷與手術：骨折后的重要病理生理過程為出血，手術則會對機體造成一定的創傷，對于隱性出血只會起到疊加作用。(2)溶血：有研究顯示，機體內環境在創傷與手術等應激狀態下會發生變化，容易使紅細胞水腫、變性、破碎，從容出現溶血情況。(3)應用抗凝藥物后，容易引起圍術期出血，增加圍術期發生隱形失血的幾率等。導致隱形失血的因素有：①年齡；②基礎疾病；③骨折類型等。

綜上所述，PFNA微創手術治療老年股骨粗隆間骨折患者，導致患者術后失血的主要因素為隱形失血，且高齡、合并基礎疾病、不穩定型骨折類型的患者發生隱形失血的幾率更高，臨床應加強重視。