Angiojet機械吸栓和導管接觸性溶栓治療急性髂股靜脈血栓臨床早期療效對比的研究

吳凡 ，張喜成

(1.揚州大學臨床醫學院，江蘇 揚州；2.江蘇省蘇北人民醫院血管外科，江蘇 揚州)

0 引言

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的重要性怎么強調都不為過，據統計亞洲人群每10萬人口中就有17人發生DVT，歐美國家DVT發病率從每年40人到150人每10萬人口不等[1]。病例分析表明[2]血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome，PTS)是DVT最常見的晚期并發癥，發生率接近1/5到1/2，極大降低患者愈后生存質量和增加公共醫療支出。為了減少PTS發生率，臨床首選消除血栓負荷治療，包括經皮機械吸栓(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)和導管接觸性溶栓治療(Catheter-directed thrombolysis，CDT)，但兩者治療DVT效果尚存爭議，我們收集56例患者臨床資料，旨在分析PMT和CDT治療急性DVT的療效。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018年1月至2020年5月我科收治56例急性髂股型DVT患者。所有患者的DVT診斷均在術前行彩色多普勒血管超聲或者下肢CTV明確，結合病史和D-二聚體確診。根據手術治療方法分兩組：CDT組和PMT組，納入標準：(1)急性髂股型DVT；(2)均行PMT或CDT治療；(3)無抗凝禁忌癥。排除標準：(1)非手術急性DVT患者；(2)失去隨訪資料或者死亡；(3)心肝腎功能不全。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器植入

所有患者行PMT或者CDT治療前，常規植入下腔靜脈濾器(Aegisy，深圳先健)預防治療過程中栓子脫落和肺栓塞發生。

1.2.2 CDT組

穿刺患側腘靜脈順行置入溶栓導管，應用尿激酶50-75萬U/天泵入，同時低分子肝素皮下注射Q12h治療，治療過程檢測纖維蛋白原，若纖維蛋白原＜1g/L或出現出血并發癥立即停藥。

1.2.3 PMT組

常規穿刺健側股靜脈，應用AngioJet(Boston Scientific，美國)血栓抽吸系統，進行機械吸栓，抽吸后通過DSA觀察溶栓結果，根據情況對殘留血栓再次抽吸，抽吸總時間不超8min，對于髂靜脈狹窄或閉塞，在血栓抽吸結束，行球囊擴張或髂靜脈支架植入治療，術后低分子肝素鈉Q12h治療。

1.2.4 觀察指標

(1)記錄患者術前術后患健側大小腿周徑差；(2)計算并記錄患肢消腫率和靜脈通暢評分；(3)記錄治療過程并發癥情況；所有患者出院后均口服華法林鈉片抗凝治療，維持INR 在2.0～3.0，門診定期隨訪。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 26.0軟件進行統計學分析，計量資料以()表示，符合正態分布結果比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布進行秩和檢驗。計數資料以(%)表示，比較采用檢驗，結果顯示P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CDT和PMT組患者臨床資料比較

CDT組平均年齡(56.76±18.22)歲，男性15例，女性14例，平均發病時間(4.37±2.53)天，左下肢26例，右下肢3例；PMT組平均年齡(57.30±16.05)歲，男性12例，女性15例，平均發病時間(3.83±2.83)天，左下肢21例，右下肢6例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 CDT和PMT組患者治療前后患健側大腿周徑差、小腿周徑差比較

治療前，兩組患者患健側大腿周徑差、小腿周徑差比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后兩組患者患健側大、小腿周徑差顯著降低，術后PMT組患健側大腿周徑差顯著小于CDT組，差異有統計學意義(P＜0.05)(詳見表2)。

2.3 CDT和PMT組患者治療前后靜脈通暢評分和患肢消腫率比較

兩組患者術前靜脈通暢評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者術后3日靜脈通暢評分較前顯著降低，術后靜脈通暢評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，CDT組消腫率(72%)小于PMT組消腫率(77%)，兩組患者患肢消腫率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 CDT和PMT組患者并發癥情況比較

CDT組出現血紅蛋白尿3例，小腿疼痛1例，心動過緩1例，并發癥總發生率為17.2%，PMT組出現血紅蛋白尿4例，肌酐升高1例，小腿疼痛2例，總并發癥發生率為25.9%。兩組患者在并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

下肢深靜脈血栓因其發病率高備受臨床醫師關注，并以左側肢體常見。本研究56例患者中，發生于左下肢47例，DVT左側肢體發生率達16.07%。顏京強[3]等人報道DVT出現在左下肢比例為13.89%，左側高發可能與左髂靜脈受壓有關。臨床上急性髂股型DVT，已被證明是肺栓塞、血栓復發和PTS等并發癥的高危因素[4]。如何迅速有效地清除血栓負荷、保護靜脈瓣膜功能，成為當前治療熱點。令人鼓舞的是CDT和PMT技術在血栓清除效率方面表現讓人滿意，獲益較高的靜脈通暢率和較低的PTS發生率[5]。本研究兩組患者的術后靜脈通暢評分較術前均顯著降低，患肢消腫率高達72%-77%，表明PMT和CDT均可以有效減輕血栓負荷，增加血栓清除，在減輕臨床早期癥狀方面迅速有效，但是CDT技術大量使用尿激酶藥物，增加了出血、血腫等風險，在臨床使用有一定的弊端。而新興的Angiojet機械血栓清除術可以增加血栓負荷清除，更加安全有效，臨床使用日益廣泛。本研究，PMT組在患肢消腫率和靜脈通暢評分降低方面優于CDT組。在并發癥方面，兩組無明顯差別。

Angiojet機械吸栓通過高速水流引起的伯努利效應，直接從管腔中抽吸血凝塊，抽吸同時切換溶栓藥物噴灑模式進一步溶解血凝塊，成功達到碎栓和溶栓的效果，通過快速消除血栓、暢通管腔，達到迅速解除下肢遠端靜脈高壓、緩解下肢腫脹、迅速改善臨床早期癥狀。趙親明[6]等人研究發現，Angiojet機械吸栓組較CDT組靜脈通暢評分下降更快、溶栓藥物用量小、住院天數更少，這和我們的研究結果一致。陳允惠[7]等人報道17例DVT患者行Angiojet一期血栓清除率高達80%-100%。因此PMT因其具有微創、治療效果迅速、尿激酶藥物劑量少、無出血等優點逐漸成為國內外研究熱點。

本研究中，CDT組和PMT組并發癥發生率分別為17.2%和25.9%，與高鋒利[8]等報道的17.5%(7/40)的發生率基本一致。PMT組4例出現血紅蛋白尿，這與Angiojet抽吸過程中紅細胞遭到破壞有關[9]，可通過術前水化及堿化尿液和減少血栓抽吸次數、時間等對癥處理。CDT組1例出現心動過緩，原因考慮為Angiojet抽吸過程高速水流沖撞靜脈壁引起類似迷走神經反射所致，術中應立即停止抽吸，待癥狀緩解繼續進行抽吸。

綜上所述，PMT較CDT有以下優點：(1)溶栓藥物用量減少；(2)縮短住院時間；(3)無溶栓潛在大出血風險等。然而，本研究是單中心、小樣本的回顧性分析研究，研究結果有一定偏倚性，這是我們后續所要完善的。PMT和CDT作為急性DVT治療熱點，對于急性髂股型深靜脈血栓治療是安全有效的，可以迅速緩解臨床早期癥狀，值得臨床推廣使用。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者治療效果和并發癥對比分析