三種包裝材料在普通手術器械包流通環節中的應用效果

羅桂元，謝麗洪，潘秋紅

(中山大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州)

0 引言

包裝材料是消毒供應中心使用量較大的耗材之一，是醫療成本的重要組成部分[1]。對手術器械如何合理使用各種包裝材料，目前很多文獻在進行包裝成本和使用成本測算時僅僅局限于滅菌后運輸、儲存過程中防污染，保持無菌狀態和失效期等的成本核算，往往忽略了不同的包裝材料在手術室存儲、運送和使用過程中破壞或保持無菌屏障需要增加不同的無菌巾而產生額外的成本。借助我院手術室實施專科手術“片區化管理”的契機，聯合手術室、供應室、手術外科三者的力量，力求合理選擇各種包裝材料，既能保證手術器械在流通環節中無菌性符合要求又能讓使用者滿意，且不增加手術室的額外成本，通過對普通手術器械采用雙層棉布、醫用無紡布、滅菌盒三種包裝方式、進行使用頻率和在術中形成無菌屏障等不同的使用方式進行成本效益分析對比，選擇一種適用我院的包裝材料，為降低成本、合理利用資源提供依據，現介紹如下。

1 材料和方法

1.1 資料的選擇

包裝材料的選擇選取我院手術室使用的棉布規格：雙層布包布 145×145cm，布中單92cm×260cm，雙層器械單150cm×200cm。無紡布(SNWS60g)160cm×240cm，140cm×120cm。硬質滅菌盒45cm×26 cm。

手術器械的選擇選取2019年普通手術器械包(主手術包)600包，按隨機數字表法均分為3組、每組200例分別使用一種包裝材料。

1.2 方法

1.2.1 棉布使用的成本

1.2.1.1 棉布包裝材料的使用成本

每清洗一次洗滌中心收取每張包布1元，其他成本包括與洗滌中心清點、折疊人力成本，環保(水電)處理成本、運輸成本等，每次1元，棉布按30次使用次數計算，雙層棉布包布145×145cm，購進價格是85.8元，每次使用成本85.8÷30+1+1=4.86元，布中單92cm×260cm，購進價格是58元，每次使用成本58÷30+1+1=3.93元，雙層器械單150cm×200cm，購進價格145元，每次使用成本145÷30+1+1=6.8元。

1.2.1.2 棉布包裝的器械在術中使用的成本

手術器械應由二層包裝材料包裝[2]，普通手術器械包用雙層布包布145×135cm和雙層器械單150cm×200cm包裝，保證術中無菌屏障范圍達標，需另外再開兩條棉布中單才能滿足手術臺上的需要，使用總成本為雙層棉包布4.86元+雙層器械單6.80元+棉中單3.93元×2=19.52元。

1.2.2 一次性無紡布使用的成本

1.2.2.1 一次性無紡布包裝材料的成本

一次性無紡布沒有清洗和其他費用，無紡布購進價：器械布單160cm×240cm，6.8元；外包布140cm×120cm，5.5元。

1.2.2.2 一次性無紡布包裝的器械在術中使用的成本

使用一次性無紡布雙層的包裝，使用160cm×240cm和外包布140cm×120cm包裝，使用時另加一張90cm×140cm(7元)一次性無菌單，使用總成本為器械布單6.8元+外包布5.5元+無菌單7元=19.3元。

1.2.3 硬質滅菌容器的成本

1.2.3.1 硬質滅菌容器的成本

硬質滅菌容器重復使用產生的清洗費用約為1.5元，硬質滅菌容器26cm×45cm購進價為15000元，根據廠家提供的使用說明書使用期為15年，5000次，每次使用成本15000元÷5000次+1.5元=4.5元。

1.2.3.2 硬質滅菌容器在術中使用的成本

普通手術器械包用26cm×45cm包裝，保證術中無菌屏障范圍達標，手術室使用時另外再開一張150cm×200cm器械無菌單(14元/張)和一張90cm×140cm(7元)一次性無菌單，才能滿足手術臺上的需要，使用總成本為硬質容器4.5元+一次性器械單14元+無菌單7元=25.5元。

2 結果

2.1 隨機選取手術室護士、供應室人員及使用器械包的外科醫生各30名進行對三種包裝材料在使用和包裝的選擇滿意度調查。

2.2 三種包裝材料在包裝手術器械后到手術臺上達到使用要求的成本對比。

3 討論

3.1 三種包裝材料在包裝者和使用者選擇上滿意度優勢對比

從表1可以看出，不同區域人群對選擇包裝材料不同，普通手術器械在手術臺上使用時需要將手術器械臺形成一張比較大范圍的無菌屏障，棉布的尺寸偏小不能滿足需求，需要另外增加無菌單才能完成；同樣使用硬質滅菌容器包裝也需要進行二次鋪巾，增加手術室護士的工作量和延遲手術開臺時間；無紡布根據手術臺上無菌面需要的范圍定制尺寸包裝，開包即能使用，無需另外增加二次鋪巾，所以在普通的器械包里手術室護士首選一次性無紡布，其次是棉布，最后才是硬質滅菌容器。而供應室人員由于棉布的柔軟性和順應性較好，一次性無紡布順應性不及棉布[3]，器械用無紡布裝配時裝配的難度增加，工作時間延長，而硬質容器雖然直接蓋蓋，裝配方便，但放置器械時容易打滑，選擇滿意度不是很高，但總體上包裝時更偏向棉布其次是滅菌盒和無紡布。

表1 各區域人員對精密器械包的包裝材料滿意度比較

表2 普通手術器械包在不同包裝材料使用成本和工作時間對比

3.2 阻菌性的應用對比

棉布作為我國最早開始使用的包裝材料，以往都是各大醫院手術器械包裝的首選。但棉布結構疏松，劉英秀[4]等在文中提出純棉布的低阻菌性，使細菌易于透過無菌屏障，造成無菌物品的污染；而且棉纖維破裂產生的落絮，容易粘附在器械產生二次的污染。棉布不抗液體，防潮性差，易形成細菌通道，造成交叉污染，袁園[5]等在研究中也提到棉布容易產生隱性濕包；2016 年底，國家頒布了消毒供應中心行業新標準，棉布被列為不合格的最終滅菌包裝材料后[6]。一次性無紡布是融合纖維制成，良好的拉伸度和耐破度，具有防潮、透氣、柔韌、質輕、無毒無刺激性等特點、與傳統全棉布包裝相比，具有理想的阻菌效果[7]；由于其具有無菌儲存有效期長(180天)，無菌屏障效果好，而越來越多的被用作無菌包裝材料[8]。但無紡布強度和耐磨性較差，使用過程中出現底部破損的現象時有發生，尤其在跨樓層運送過程中，車輛顛簸，路面坡度反復升降，加劇了包裹之間的摩擦、沖撞和擠壓，易損壞無紡布表層影響無菌物品質量安全。硬質滅菌容器結構堅固，提供了堅固的阻菌屏障，無菌屏障系統不易破壞，長期保持無菌狀態( 大于 6 個月)[9]，可有效避免棉布和無紡布在阻菌方面的缺陷，可利于安全的運輸和貯存，并有效穩固和保護內容器械，但胡晴霞[10]等也發現硬質容器使用中濕包發生率較高，盒蓋卡圈固定裝置松動，導致濾膜固定不牢固，在滅菌、搬運過程中發生濾膜脫落使無菌屏障破壞。胡瓊[11]等提出無菌醫療器械包裝材料的選擇首先應考慮其無菌屏障和提供儲存安全期并避免器械搬運中受損。

3.3 應用成本和工作時間的對比

從表2單純數據得出，普通手術器械包的使用成本硬質滅菌容器最高，無紡布和棉布成本相當，而全棉布有效期短(7天)，容易造成大量未使用的器械包失效需重復處理，綜合包裝費用較高[12]，另外目前的棉布送與第三方清洗，過度的使用消毒液增加棉布的損耗，棉布使用次數減少(＜30次)；棉布包裝需洗滌、運輸、折疊等多項處理環節，存在毛絮污染導致感染等風險，無形的成本增加，本研究得出的棉布成本沒有納入無形的成本。無紡布和硬質滅菌容器的阻菌時間較長(180天)，無菌物品過期發生率低，需重復處理成本低，手術室護士在使用無紡布包裝的無菌包時鋪設無菌面不需要額外增加無菌單，而且無紡布為一次性材料，沒有無形成本，總體綜合包裝費用比棉布低，綜合成本分析，目前我院手術室普通手術器械包90%使用無紡布進行包裝，10%用硬質滅菌容器。降低包裝成本原則是使包裝不合理的數據降到了最低，節約了人力，提高了護士解決問題的能力[13]。

4 小結

自2009 年國家出臺消毒供應中心強制性執行標準后，為了保證患者的診療安全，嚴格執行標準，致使復用器械處理成本大幅提升[14]；“樹立”成本節約" 意識，建立公立醫院目標成本的管理機制尤為重要[15]。醫療單位不僅僅對在消毒供應中心產生的包裝材料的成本進行核算對比，還應在整個流通環節等方面產生的成本綜合計算，同時也要考慮器械包在貯存和運送過程由于環境中的細菌再次污染而產生的間接成本。不管選用哪種包裝材料，都必須基于降低醫院感染風險和控制醫院成本為前提，各醫院根據實際情況選擇合適、正確的包裝材料，也可以用途靈活搭配，合理使用，充分發揮各種包裝材料的最大優勢，以最低的成本達到最大的收益。