維持性透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)功能不良至失功1例

郝艷霞，尚建軍

(內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯)

1 病例報(bào)告

患者男，33歲，2015年診斷慢性腎臟病5期開(kāi)始維持性血液透析治療，行左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，2016年行腎移植術(shù)，2020年2月因移植腎失功再次開(kāi)始規(guī)律血液透析治療，診斷為移植腎功能不全、慢性腎臟病5期、高血壓3級(jí)(中危)、腎性貧血。因左側(cè)內(nèi)瘺已失功，擬行右上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(ateriovenous fistula，AVF)術(shù)。術(shù)前右上肢物理評(píng)估，前臂無(wú)腫脹，靜脈無(wú)怒張、迂曲，彈性良好，動(dòng)脈Allen試驗(yàn)陰性。右上肢動(dòng)靜脈彩超：右側(cè)腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈走形正常，內(nèi)徑正常，內(nèi)膜光滑，血流充盈佳，血流頻譜及血流速度未見(jiàn)異常，近手腕側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑約2.8mm，收縮期峰值流速PSV：59cm/s，距皮膚約2.6mm，橈動(dòng)脈管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲，內(nèi)部血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄；右側(cè)腋靜脈、肱靜脈、橈靜脈、尺靜脈、貴要靜脈走形正常，內(nèi)徑正常均勻，內(nèi)壁光滑，血流充盈佳，近手腕側(cè)頭靜脈內(nèi)徑約1.8mm，管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲，內(nèi)部血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄。2020年2月28日在右前臂橈側(cè)腕橫紋上5cm處經(jīng)連續(xù)縫合行橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)中順利，結(jié)扎1支近吻合口頭靜脈主要分支，術(shù)畢于吻合口及靜脈段均能摸到較為明顯的震顫，聽(tīng)診布賴(lài)特氏雜音強(qiáng)。術(shù)后護(hù)送患者回病房檢查內(nèi)瘺，發(fā)現(xiàn)回流靜脈震顫及賴(lài)特氏雜音消失，患者未訴造瘺處疼痛，立即于瘺口處手法按摩及磁熱燈照射30分鐘，3分鐘后瘺口處可觸及明顯震顫、聞及響亮雜音，考慮血管痙攣至震顫短暫消失可能性大。2020年3月3日患者行血液透析返病房后再次出現(xiàn)內(nèi)瘺震顫及雜音消失，透析中血壓135-142/89-99mmHg，未見(jiàn)低血壓，內(nèi)瘺處予手法按摩及磁熱燈照射，并予低分子肝素鈉4000iu每日2次共3天皮下注射，處理后內(nèi)瘺震顫逐漸可觸及并增強(qiáng)，超聲檢查內(nèi)瘺血管未見(jiàn)血流中斷，無(wú)血栓形成。內(nèi)瘺功能鍛煉于術(shù)后第3天開(kāi)始，行內(nèi)瘺血管保護(hù)，隔日行功能檢查，血管雜音及震顫沿靜脈方向范圍未縮小。2020年3月28日因股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管功能不良，予動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理評(píng)估后開(kāi)始試用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，未行血管超聲評(píng)估血管情況，透析血流量＞200mL/min，開(kāi)始規(guī)律使用內(nèi)瘺，行階梯式穿刺，規(guī)范按壓。2020年4月9日透析后3小時(shí)，內(nèi)瘺震顫再次減弱，透析中無(wú)低血壓，立即予低分子肝素鈉皮下注射，尿激酶微量泵入治療，再次行超聲檢查示造瘺口通暢，頭靜脈、橈動(dòng)脈血流充盈佳，血流頻譜及血流速度未見(jiàn)異常，后內(nèi)瘺震顫及雜音逐漸增強(qiáng)恢復(fù)正常。2020年5月2日行透析治療無(wú)低血壓發(fā)生，透析后內(nèi)瘺震顫強(qiáng)，次日晨起6點(diǎn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱，7點(diǎn)來(lái)院后震顫及雜音完全消失，血管彩色多普勒超聲檢查示(圖1-2)：吻合口血流通暢，頭靜脈遠(yuǎn)段近瘺口處可見(jiàn)長(zhǎng)約23mm范圍管腔塌陷，管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示，頭靜脈內(nèi)未見(jiàn)血栓形成，橈動(dòng)脈內(nèi)血流通暢。2020年5月6日行內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，切除塌陷段后上移吻合口，術(shù)后內(nèi)瘺震顫、雜音強(qiáng)，7天后開(kāi)始使用內(nèi)瘺至今，血流量250-300mL/min，未再發(fā)生內(nèi)瘺功能不良。

2 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病患者最主要的治療方法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)因使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少、住院及花費(fèi)低是臨床中血液透析患者血管通路的首選[1]。內(nèi)瘺早、晚期失功原因各有特點(diǎn)，內(nèi)瘺吻合口狹窄、血栓形成和血管閉塞是早期內(nèi)瘺失功的主要原因[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞影響因素眾多，糖尿病及其血管病變、靜脈纖細(xì)、超濾過(guò)量、低血壓、高凝、血管狹窄、過(guò)度壓迫、手術(shù)技術(shù)等均能導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。

該患者在診斷移植腎失功時(shí)即需腎臟替代治療，先采用臨時(shí)血管通路，因患者個(gè)人選擇未行中心靜脈半永久導(dǎo)管置入，至使行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后沒(méi)有足夠的時(shí)間使內(nèi)瘺成熟。同時(shí)造瘺術(shù)前血管選擇非常重要，動(dòng)脈或靜脈管徑≤1.6mm內(nèi)瘺失敗率高[3]，而術(shù)前評(píng)估患者頭靜脈內(nèi)徑1.8mm，血管管徑較細(xì)，并未加壓擴(kuò)張至2.5mm即行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。上術(shù)多種因素至內(nèi)瘺失功可能性增加。患者在內(nèi)瘺術(shù)后至最終失功期間內(nèi)瘺反復(fù)功能不良，考慮有血管痙攣及內(nèi)瘺血栓形成，但均未找到證據(jù)，最終內(nèi)瘺失功原因經(jīng)彩超證實(shí)為血管壁塌陷，非臨床常見(jiàn)血栓形成或吻合口狹窄所致。在患者內(nèi)瘺反復(fù)功能不良時(shí)，臨床慣性思維考慮為內(nèi)瘺血栓形成可能性大，此思維誤區(qū)重要原因是缺乏對(duì)內(nèi)瘺失功各種原因的全面認(rèn)識(shí)，應(yīng)重視失功的各種可能原因，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)為提高內(nèi)瘺長(zhǎng)期維持性使用應(yīng)做好圍手術(shù)期工作，做好術(shù)前血管評(píng)估及術(shù)后內(nèi)瘺成熟評(píng)估，以防盲目的行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)及過(guò)早使用未完全成熟內(nèi)瘺，以此保障患者透析生命線(xiàn)的質(zhì)量及通暢，延長(zhǎng)透析生命線(xiàn)的壽命。

圖1 頭靜脈近瘺口處血管塌陷無(wú)正常血管腔顯示

圖2 頭靜脈血管腔內(nèi)沒(méi)有異常血栓回聲