乙肝肝硬化脾功能亢進并發絞窄性腹股溝疝1例

何茂煊，張有福*，王衛濤，張帥，董晨光

(1.山西省中醫藥研究院，山西 太原；2.長治市中醫院，山西 長治)

1 病歷簡介

患者中年男性，54歲。主因“發現左側腹股溝區腫塊5年伴疼痛10小時”于2019年07月21日由急診收入山西省中醫院普外科。患者入院5年前無意間發現左側腹股溝腫塊，不伴疼痛，平躺后可還納入腹腔。入院當天07時患者自覺左側腹股溝區間斷憋脹疼痛，腫塊無法還納。患者先后就診于太原市兩所醫院，行手法復位及對癥止痛治療無效，遂于17時就診于我院。患者既往乙肝肝硬化伴膽囊結石10年；肝性腦病3年。患者入院時見神志清楚，表情痛苦，左側腹股溝區腫塊伴間斷憋脹疼痛，無發熱、惡心及嘔吐，自疼痛發作后無排氣、排便。查體見急性面容，腹部無壓痛及肌緊張，左側腹股溝腫物大小約7×6cm，質硬，活動度差，平躺后無法還納入腹腔，行手動還納時疼痛加重。

入院查血常規示：WBC3.1×109/L，NE% 86.1%，PLT 22.0×109/L；凝血功能示：PT 18.1S，PT% 52.0%，INR 1.68，DD 742.0ug/L；肝功能示：ALB 42.4g/L，TBiL 73.30umol/L，DBiL 10.62umol/L，IBiL 62.68umol/L。腹部CT示：(1)肝硬化；(2)門靜脈增寬，脾大；(3)左側腹股溝疝，考慮腸管疝出，請結合臨床。考慮患者乙肝肝硬化伴脾大，凝血功能差，手術風險大，予以行多次手法復位，效果不佳，患者疼痛癥狀加重，呈持續性，同時出現體溫升高，心率增快。經綜合分析后考慮患者左側腹股溝疝嵌頓情況加重存在絞窄性腸壞死可能。遂于2019年07月22日01時行腹腔鏡探查術。術中見：肝臟呈結節狀硬化，脾臟內側過中線，下界過臍下約5cm，左側腹股溝內環口可見小腸疝出。予以手法復位配合將小腸還納回腹腔。可見距離回盲部60cm處小腸發黑壞死，長度約10cm，中間可見直徑約1.5cm穿孔，對應小腸系膜充血水腫。自臍部向恥骨聯合取10cm正中切口，行壞死小腸切除術及腸吻合術，內環口倒刺線連續結扎縫合，術后留置腹腔引流管。術后對癥予以禁飲食、抑酸、三代頭孢菌素抗感染、改善凝血及營養支持等治療方式。患者術后第1天切口周圍皮下可見大量瘀斑，切口滲血明顯，術后第3天開始出現切口皮下積液，術后第6天輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥后開始間斷出現躁狂、言語錯亂等肝性腦病癥狀。術后第9天患者自覺右上腹部疼痛，查體見肝區叩擊痛，右上腹部壓痛，考慮急性膽囊炎。術后第10天患者左側腹股溝再次出現不可復性包塊，質硬，伴疼痛、發熱。彩超檢查見左側腹股溝區囊實性包裹，不除外嵌頓疝再發。遂于2019年08月01日局麻下行左側腹股溝探查術，術中見一大小約5×3cm腫物沿腹股溝管走行，縱行切開后確認為炎性增厚疝囊，內為黃褐色膿性分泌物，充分引流沖洗后切除多余疝囊并行高位結扎，術后術區留置引流。患者自首次手術后出現腹水、低鉀血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、凝血功能障礙、間斷肝性腦病發作、急性膽囊炎及腹股溝積膿等并發癥，經予以抑酸、抗感染、抗病毒、液體與營養支持、利尿、糾正電解質紊亂、保肝醒腦、手術清創引流及中藥促進胃腸功能恢復等一系列治療后患者于2019年08月20日順利出院。

2 討論

嵌頓疝是指由于腹壓升高等原因，腹腔內容物強行擴張疝囊頸進入疝囊被卡壓而無法還納。如果嵌頓時間長，疝內容物尤其是腸管及其系膜缺血壞死發展成絞窄性疝。絞窄性疝由于腸管或系膜缺血嚴重而壞死常引起菌血癥、急性腹膜炎、SIRS甚至威脅生命，有報道稱絞窄性疝死亡率可達10%-13%[1-2]。

附圖1

附圖2

附圖3

肝硬化患者由于肝臟功能障礙及門靜脈高壓，血漿白蛋白及凝血因子合成減少，大量腹水形成，凝血功能異常。如腹水量大會引起循環功能障礙，導致心、腎功能不全。因此，肝硬化門靜脈高壓常為手術的禁忌癥。肝硬化患者的腹股溝疝處理也相對困難，腹水、低蛋白血癥及凝血功能不良常是術后補片感染或其它并發癥發生的危險因素。

針對此次肝硬化門靜脈高壓患者并發絞窄性疝的診療過程，我們的體會是：(1)嚴密把控手術的時機。對于嵌頓疝患者的臨床觀察，我們要密切查實患者嵌頓疼痛的病程長短，是否存在痛、吐、脹、閉等腸梗阻癥狀，疼痛發作是間斷性還是持續性，是否存在腹膜刺激征。感染嚴重時甚至會伴隨凝血因子及白蛋白水平的消耗降低。肝硬化患者的血細胞、白蛋白水平低且凝血功能差，因此感染的嚴重程度常容易被錯誤判斷。本次患者雖然總體WBC水平略微偏低，但NE%明顯上升，凝血功能明顯異常；患者疼痛癥狀持續存在并進行性加重，伴發熱、心率快，確認存在腸絞窄及感染性休克的風險，因此我們果斷進行手術治療。(2)合理運用手法復位。早期嵌頓疝通過手法復位可予以還納。如果疝內容物嵌頓時間久，血運回流不暢，常發生組織水腫粘連而不易還納。如強行還納或疝內容物已壞死感染，容易損傷疝內容物或引起腹膜炎。(3)腹腔鏡探查在嵌頓疝和絞窄性疝治療中具有獨特優勢。傳統的腹股溝開放式手術雖然也可以行腸壞死切除吻合及疝修補，但視野局限，對腹腔的探查具有局限性，容易漏診。腹腔鏡下可以直視下吸除腹腔的積液、積膿，減少感染物的吸收，甚至行腸部分切除吻合，即使需要中轉開腹也可以指導切口的選擇，減少創傷[3]。但如果疝內容物卡壓緊湊嚴重時，腹腔鏡下還納較為困難，常需要外圍手法輔助還納。(4)謹慎處理缺血腸管。如果缺血壞死處為小腸，可行一期腸切除吻合，若果伴隨結腸壞死穿孔，一期造瘺仍是最安全穩妥的選擇。若無法確認腸管活性，可將腸管以溫鹽水紗布熱敷10min后觀察其色澤、蠕動性以確認其活性[4]。(5)合理進行疝修補與放置引流。如果腸管活性尚可，無壞死損傷，腹腔內無明顯感染，可以考慮行一期無張力修補術，但需要注意術后出現補片感染等并發癥可能性[4]。腹腔鏡下經腹無張力修補術(TAPP)可以將補片整個覆蓋肌恥骨孔，減少術后復發幾率。盡管如此，疝囊壁的炎癥水腫及縫線的張力下降使縫扎口易出現松弛，從而使腹腔積液滲入疝囊中。本例患者術后疝囊積膿感染，考慮疝囊高位結扎口松弛使腹腔內感染物及腹水滲入疝囊積聚而成。如患者為陰囊疝，考慮于陰囊底部留置引流管負壓吸引，減少感染幾率。