中醫藥治療宮寒型不孕癥的研究概況與思考

楊柯，李天禹

1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學附屬醫院中醫科，貴州 遵義 563000

不孕癥指性生活正常、未采取任何避孕措施12個月后仍未能建立臨床妊娠，或者由于夫妻一方或雙方生育能力受損而未能使女方受孕為特征的疾病[1]。隨著現代社會快速發展，生活習慣、社會競爭、環境污染、食品安全、疾病因素等問題增加了不孕癥的發病率[2]，據分析，不孕癥影響了全球15%的育齡夫婦[3-4]，全世界大約有1.86億人以上患有不孕癥[5]。在中國育齡夫婦中，不孕患病率為25%[6]。祖國醫學認為不孕癥婦女的常見病因有胞宮寒冷、肝氣郁滯、腎精不足、脾氣虛弱、痰濕內阻等，《中國醫學百科全書·中醫婦科學》將不孕的分型分為胞宮寒冷、脾腎虛損、肝腎不足、肝郁、痰濕五型，其中胞宮寒冷型不孕即宮寒型不孕癥，是臨床不孕癥中一種發病率較高的證型[7-8]。宮寒型不孕癥臨床癥狀主要有畏寒肢冷、小腹寒冷、小腹疼痛、腰骶疼痛、性欲淡漠、面色蒼白、小便清長、夜尿頻多、大便稀溏、胎育不能等[9]。綜宮寒型不孕癥患病率高，亟待有效且統一的治療，但目前該病病因病機未明、無統一且理想的治療方法，發現中醫藥治療該病有明顯優勢，本文就宮寒型不孕癥的病因病機以及治療進展等方面進行論述。

1 中醫對宮寒型不孕癥的研究

1.1 古醫家對宮寒型不孕癥的認識 宮寒屬于中醫學的概念，全稱為“胞宮寒冷”，也稱“子宮寒冷”。祖國醫學對宮寒的研究早在兩千多年前即有記載，最早可見于《神農本草經·上品》：“紫石英味甘溫，主心腹咳逆邪氣，補不足，女子風寒在子宮，絕孕十年無子，久服溫中，輕身延年，生山谷”。繼后諸多古醫籍均有與“宮寒”相關的資料記載，如《金匱要略·婦人雜病篇》有“胞門寒傷，經絡凝堅”的敘述，《傅青主女科·種子門》載有“婦女小腹少腹會陰冰冷為胞宮寒冷達到極端”之說，《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，說明歷代醫家均對宮寒有較深入的認識和研究。

1.2 宮寒的病因病機 中醫學認為“宮寒”與脾腎氣虛、肝郁血瘀、痰濕內阻等因素有關，病因總結如下[10]：(1)體質因素—女子先天或后天體質偏寒，脾腎陽虛導致宮寒；(2)環境因素—久居濕、寒、冷環境或經常吹冷風，外來寒邪由表入里，招致宮寒；(3)飲食因素—寒涼食物損耗陽氣、進入機體后內生寒邪，導致宮寒；(4)心理因素—情志抑郁，氣滯血瘀，脾運失健，痰濕內生，經絡阻滯，陽氣失暢，導致宮寒。

1.3 宮寒不孕的病因病機 中國最早出現的文字—甲骨文卜辭中就已有關于生育方面的記載。據李良松考證：“在甲骨文中共收載有關懷孕與生育的卜辭1 000多片、3 000余條”[11]。后《周易》首次記載“不孕”之名，《神農本草經》有“絕孕”、“絕子”、“無子”之說，更有“女子風寒在子宮，絕孕十年無子”等關于宮寒不孕之載?！肚Ы鹨健酚小叭划a”、“斷緒”之述，醫家傅青主談到女子胞宮寒冷不易受孕，描述了用“溫胞飲”治療宮寒不孕的方法?！督饏T要略·婦人雜病篇》語：“亦主婦人少腹寒，久不受孕”，并記載了用“溫經湯”來治療宮寒不孕。綜觀古籍，古代醫家們已從不同角度闡述了宮寒不孕的病因病機。沖任均連屬胞宮，任主胞胎，沖為血海，胞絡系于腎，腎主生殖，故腎氣旺盛，沖任二脈氣血充盈，生殖功能健旺。婦女陰寒內盛、腎陽不足，寒阻沖任二脈易出現寒凝氣滯、血脈瘀阻，胞宮寒冷或致“氤氳之時”啟動困難，不易攝精成孕，此為導致宮寒發病的直接病機[12]。汪小瑞等[13]通過對中醫古籍文獻的檢索發現：宮寒是不孕癥的主要病因病機之一，外感寒邪或腎陽不足或兼夾均可導致寒凝客于胞宮、沖任督脈痹阻、氣血充盈不足，溫補腎陽、溫通散寒乃為宮寒不孕的治療大法。主生殖的“腎-天癸-沖任-胞宮軸”中，腎、天癸、沖任調和，胞宮即可發揮正常的經、帶、產、育功能[14]。羅元愷教授認為：腎氣充盈，天癸依時而至，任通順暢，月經按期而行，兼男性精氣充沛，男女適機交媾，女性便懷孕成胎。若腎陽不足，無法溫煦宮胞，兼寒主收引，無法攝精受孕，或兼沖任虧虛則不能受精懷孕。

2 中醫藥治療

2.1 內治法

2.1.1 辨證論治 中醫臨證強調辨證論治、隨證遣方。水志茹[15]通過辨證遣方施藥在不孕癥治療方面收到理想效果；胡孝芝[16]運用辨證論治治療宮寒不孕癥效果明顯，宮寒型不孕癥的子宮寒冷為其根本，“寒則溫之”治法治其本。李維賢教授認為宮寒不孕的病機為寒凝瘀血阻滯任脈，或寒滯宮胞，引起閉經，或行經腹冷腹通，治當以溫經暖宮、散寒活血、溫腎健脾為主，使脾腎得補、宮胞得暖、氣血充足、孕育乃成[17]。綜宮寒不孕的病機為外感寒邪或脾腎陽虛，治當溫經散寒、健脾溫腎，兼溫通經絡，使胞宮得溫、氣血充足、經絡通暢、瘀阻得散、孕胎順利。臨床上治療宮寒不孕常用的方劑有金匱溫經湯、良方溫經湯、溫胞飲、艾附暖宮丸、調氣暖宮丸、金匱腎氣丸、紫石英丸、右歸丸等。這些方劑古醫籍歷來即有所記載，如《金匱要略·婦人雜病脈證篇》中記載了針對婦人沖任虛寒、瘀血內停病機，運用溫經湯治療其因少腹寒久不受胎；《神農本草經》中載有紫石英治療“女子風寒在子宮，絕孕十年無子”、當歸治療“絕子”的情況；《太平圣惠方·治婦人子臟虛冷久無子諸方》中載有陽起石丸溫腎暖宮、調經血以治胞宮虛寒不孕；《婦人大全良方·卷之九·求嗣門》載有方藥秦桂丸、養真丸可溫腎暖宮、養血調經；清代沈金鰲《沈氏尊生書》有用艾附暖宮丸治胞宮寒冷之說。

2.1.2 中藥人工周期療法 有研究在中醫辨證論治基礎之上于1963年為治療不孕癥提出并創立了“中醫人工周期療法”[18]。祖國醫學認為腎主生殖，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”就天癸開啟，沖任氣血依時而充盈，經血乃行，卵子適時而生，精卵相合，受孕成胎。部分因沖任不調所致不孕者，結合沖任依時盈余規律進行調節的思路指導治療，即相當于運用中藥人工周期療法—依據月經周期針對性用藥，調節“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能，進而恢復月經、促進規律排卵。宮寒不孕癥患者多伴有月經不規律及排卵障礙，“求子之法，莫先調經”是醫家治療不孕所遵循的重要法則之一，臨床上運用中藥人工周期療法收到了理想效果。如國醫大師夏桂成教授治療排卵障礙性不孕癥采用“補腎調周法”，夏老從女子月經周期各個時期的生理、病理特點、并發癥情況及治療方藥等方面著手綜合分析，運用調周法治療該病取得了顯著臨床療效[19]；羅志娟等[20]運用調周期中藥治療無排卵性不孕，依據月經周期兼通過辨證針對性地給藥，結果顯示患者排卵率及妊娠率均顯著高于克羅米芬組，在臨床上獲得了滿意的療效，表明運用中藥人工周期療法能夠激發卵巢功能、調節女性生殖功能；袁宇紅[21]研究發現，采用中藥人工周期療法中醫辨證給藥治療患者的月經周期恢復情況明顯優于使用激素療法治療的患者，提示運用月經周期辯證用藥有助于改善女性月經失調，值得臨床推廣應用。

2.2 外治療法

2.2.1 針灸治療 針刺療法具有副作用少、療效較好等優點。有研究通過Meta分析發現以針刺為主要治療措施治療女性不孕癥可提高臨床妊娠率[22-23]。李春香等[24]研究發現采用針灸治療的宮寒不孕癥患者妊娠率高于常規西藥治療患者，表明針灸治療宮寒不孕癥能有效保障診治效率；蔡圣朝教授運用針灸治療宮寒型不孕癥，主要選取關元、血海、氣海、子宮、三陰交、足三里等穴位，以散寒溫經、活血通絡、協調陰陽，蔡教授治療宮寒不孕治療強調“辨證施針，因人制宜”，常取氣海、子宮、地機等穴位，補、瀉、平補、平瀉等法辨證運用[25]，并表明在臨床上治療宮寒不孕癥時，要嚴格遵守辨證論治的思想，兼注重標本兼顧，便能取得理想療效。

2.2.2 姜療 姜療外治療法具有溫經之功。常用的姜療外治療法為：姜末碗狀置于局部，內燃艾絨。張迎春教授治療宮寒型不孕癥將姜療納入配合治療之中，姜療神闕穴調理沖任、溫補下元，姜療八髎穴可改善腰酸、腰痛及怕冷等癥狀，姜療督脈可調節全身陽經之氣血及人體生殖機能；他們通過聯合運用生姜、艾灸治療宮寒不孕取得了溫經散寒、活血化瘀的治療功效[26]。范強芳等[27]研究發現，采用依中醫經絡理論而改良的隔藥灸臍療法，即改良的姜療外治療法：在神闕處依次予姜汁涂抹，溫經暖宮粉(小茴香、肉桂、香附等組成)鋪蓋，再覆上姜絨，最后予艾灸，施灸結束后收集腹部暖宮粉置于神闕敷貼封固，該法治療宮寒不孕獲得了明顯的療效，說明改良的姜療外治療法通過刺激神闕能發揮疏通經絡、溫經散寒、祛寒除濕、溫腎壯陽等作用，改善患者的宮寒癥狀、提高妊娠率。

2.3 內外兼治

2.3.1 穴位敷貼外治聯合中藥內服 穴位乃臟腑經絡氣血輸注的特殊部位，敷貼藥物作用于穴位即可使藥物通過穴位循經絡入臟腑，入臟腑的藥物治療作用、經絡臟腑的調節作用及藥物透皮入絡的調節作用均不經過胃腸道、不通過肝臟的首關效應，以補內治之不足，相對更安全[28]。周一辰等[29]研究發現，通過聯合運用穴位敷貼與艾附暖宮丸治療相較于單獨使用中藥口服治療宮寒型原發性痛經患者的疼痛癥狀得到了明顯減輕，同時患者的宮寒體質也得到了改善。柳超娟等[30]通過給予補腎暖宮方(巴戟天、菟絲子、淫羊藿等)口服聯合小茴香貼敷神闕穴治療陽虛宮寒型痛經取得了較好療效，患者畏寒肢冷、小腹冷痛等宮寒臨床癥狀均得到明顯改善。

2.3.2 姜療外治聯合中藥內服 薛婷婷[31]研究發現，隔姜灸臍法能夠有效改善宮寒型不孕癥的子宮內膜容受性，減輕患者宮寒癥狀和體征、提高妊娠率及妊娠成功率，聯合運用隔姜灸臍外治聯合內服補腎活血、調經暖宮中藥(白芍、吳茱萸、桂枝等)治療的宮寒型不孕癥患者的子宮內膜容受性、宮寒臨床癥狀及體征、妊娠率及妊娠成功率更優于單純的中藥內服或隔姜灸臍法的療效。

3 中西醫結合治療

中醫在前人的理論與經驗基礎上，結合現代醫學相關理論與方法，尋找不孕癥的病因病機，運用中西醫結合治療以取得更好的療效。曹凱飛[32]通過運用暖宮孕子膠囊聯合氯米芬治療血虛宮寒證排卵障礙性不孕，發現相較于單獨使用氯米芬治療，患者的“月經周期延后、經量減少、經色黯淡或有瘀斑、經行腹痛”等宮寒癥狀緩解明顯，子宮動脈血流改善明顯，促排卵成功率、妊娠率及活產率較高，療效顯著。

4 預防

育齡女性平素要注意勿貪涼喜冷、冒雨涉水等以防感寒，尤其是月經期、產褥期、哺乳期等特殊時期。改善居住條件，避居寒濕之所，應時節而更衣，固護脾胃飲食，平素勞逸結合，情志時時調暢，常行溫水足浴，刺激經穴以改善宮寒癥狀，適當運動以滋生陽、增強正氣、改善宮寒體質。

5 小結

綜上所述，宮寒型不孕癥是導致育齡期女性不孕常見的生殖系統疾病之一，其病機復雜、癥狀多端、病程纏綿，摧殘著患者的身心健康。中醫藥在治療宮寒型不孕癥方面積累了豐富的經驗，歷來醫家運用中醫藥治療宮寒不孕癥的療效肯定，具有其獨特的優勢，且方法多樣。中醫藥治療本病應用中藥內服、中醫外治及內外兼治等方法，能夠恢復月經周期，調節人體的內分泌紊亂，并提高促排受孕率，中醫配合西醫治療能夠互補短長，提高疾病的治愈率，減輕西藥促排等帶來的副作用，均值得臨床借鑒?，F如今宮寒型不孕癥發病率高，亟待統一且有效的診療，但目前中醫藥對宮寒型不孕癥的研究多限于醫家臨證經驗總結或個案報道，以及古代文獻整理總結，缺乏多中心、隨機、對照、盲法等科學研究，也缺乏學界一致認可的病因病機、統一的臨床觀察指標以及規范的診治標準。兼宮寒型不孕癥因各地域因素不同，患者可合并有不同兼證，故各醫家辨證遣方及用藥習慣等有所不一致，目前臨床醫生治療宮寒不孕均從各自經驗用藥，缺乏統一的療效判定標準、臨床療效差異較大，因而使宮寒型不孕癥患者的治療無法采取一致性措施。另目前對本病的研究僅限于臨床中醫藥治療療效分析，缺乏臨床大樣本研究及中醫藥的作用機制研究，因此今后在關于宮寒型不孕癥的科研過程中還需擴大臨床樣本量，進一步深入研究中醫藥作用機制、規范中醫證型理論，尤其是對相應地域的宮寒型不孕癥進行辨證總結，篩選出適合該地域大多數患者的有效方藥進行基礎研究，通過科學總結分析以期為開發出治療宮寒型不孕癥的中藥提供理論和臨床基礎，為建立統一、規范的宮寒型不孕癥診治標準，更有效、安全地防治宮寒型不孕癥提供思路與方法。