膝關節損傷患者自我效能感的研究現狀及護理干預進展

陳曉英 任志鵬

(天津醫院創傷膝關節二病區，天津 300211)

膝關節作為人體負重的重要關節之一，在日常運動中起重要作用，極易發生損傷[1]。膝關節損傷在運動和娛樂中很常見，這種損傷通常會導致較長的康復周期(6-12個月)，導致未來膝關節功能下降，如活動范圍減小、力量降低以及功能障礙等[2-4]。盡管患者進行了看似成功的康復或關節重建，但仍有部分患者無法恢復到以前的體力活動水平[5-7]。研究[8]顯示，對疼痛采用消極應對策略且生活質量較低的膝關節損傷患者康復和手術治療效果均不佳。研究[9]認為自我效能感對膝關節運動損傷后的康復結果起到積極作用。筆者通過文獻檢索，系統匯總了近年來國內外對膝關節損傷患者自我效能感研究的相關文獻，總結最新的研究現狀及進展。為膝關節損傷患者的護理干預及隨訪管理提供依據。

1 概念

自我效能理論是美國著名社會心理學家Albert Bandura社會認知理論中的重要內容[10]，自我效能感(self-efficacy)則是自我效能理論中的核心概念，是指研究對象對自身完成特定任務或行為的信心[11]。該理論自20世紀70年代被提出以來逐漸受到全球醫學界、心理學界的重視，目前以自我效能理論為基礎的研究遍布在教育、心理、醫學等各個領域，并取得了顯著成果[12-15]。目前，關于自我效能感的研究主要集中在自我效能感評價和以自我效能為基礎的健康干預2個方面。

2 自我效能感評價工具

2.1康復自我效能感量表(Self-efficacy for rehabilitation outcome scale,SER) 美國邁阿密大學醫學院Waldrop等[16]研究設計了康復自我效能感量表，用于評估髖膝關節術后患者進行康復鍛煉的自信程度。該量表采用Likert 11級評分法，共12項條目，涉及髖膝關節術后患者的主要功能鍛煉內容，量表得分范圍0～120分，分數越高，表示患者對于特定康復訓練的信心越強[16]。自該量表問世以來，其應用效果得到了康復醫學界、護理學界國內外專家的廣泛認可，被翻譯成多種語言版本[17]。2014年，王海燕等[18]將英文版SER漢化成中文版，并在146例膝關節置換術后患者中進行驗證研究，結果顯示中文版Cronbach′s α系數為0.92，具有較高的內部一致性，可用于我國膝關節術后患者的康復鍛煉的自我效能感的評價。

2.2運動自我效能感量表(Self-efficacy for exercise scale，SEE) Resnick等[19]于2000年研究開發了英文版運動自我效能感量表，評價研究對象面對困難進行長期運動鍛煉的信心。該量表包括9項條目，采用Likert 11級評分法，經過多次研究證實該量表在不同人群中具有良好的信效度[20-22]，特別是在老年人群中具有較高的內部一致性和有效性(Cronbach′s α系數0.93)[23]。該量表所具備的理論基礎、臨床可行性和心理特征，使其一度成為評估北美人群運動信心的有價值的工具。2009年中國臺灣慈濟大學李玲玲等[24]將該量表翻譯漢化成中文版，并在中國臺灣地區192例老年人群樣本中，進行信效度研究，結果顯示SEE的內部一致性可以被臨床研究接受(Cronbach′s α系數0.75)，同時發現研究對象的健康狀況可以作為運動自我效能感的預測因子，運動自我效能可以作為身體活動能力的預測因子。目前，中文版運動自我效能感量表已經在多項研究中被證實具有良好的臨床推廣價值[25-26]。

2.3修訂版步態效能感量表(Modified gait efficacy scale，mGES) 為了確定個體行走行為的自我效能感，McAuley等[27]研究開發了最初版的步態效能感量表(GES)，專門用來評價個體在安全行走活動中的信心。GES評價步行能力自信心的特異性敏感程度與Bandura理論相一致，即自我效能感值評價高度相似的情況和任務要求[28]。最初版本的步態效能感主要多數條目側重于與自動扶梯相關的行走行為，后期研究人員發現自動扶梯行走不是一項常見的日常活動，因此決定用其他更常見的步行活動來擴大評估條件，設計了修訂版步態效能感量表(mGES)[29]。修訂版步態效能感量表涵蓋了一系列困難的步行任務，同時保持了將自我效能原則評價總體步行能力所需的特異性。研究結果顯示，修訂版步態效能感量表具有良好的內部一致性(Cronbach′s α系數0.94)，是一個有效、可靠的評價工具。2018年，mGES被翻譯成德文版，并在140例老年人群中進行測試，結果顯示德文版mGES內部一致性Cronbach′s α系數高達0.958，具有可靠的應用價值[30]。目前，mGES已經被漢化成中文版并在骨科術后1年以上患者中進行信效度驗證，結果顯示中文版mGES的內部一致性Cronbach′s α系數0.928，重測信度Kappa系數0.680，具有臨床研究價值[31]。

2.4膝關節自我效能感量表(Knee self-efficacy scale，K-SES) Thomee等[32]在2006年以評估膝關節韌帶損傷患者自我效能感為目的設計了膝關節自我效能感量表(K-SES)，原量表共有22項條目，具有良好的信效度(組內相關系數0.75)。后期研究人員對該量表進行簡化，簡化后的K-SES包括18條項目，組內相關系數(ICC)為0.92，可有效評價膝關節損傷患者的自我效能感[33]，被廣泛用于臨床實踐研究[34]。同時，加拿大英屬哥倫比亞大學研究人員最新證實，K-SES可以準確評價膝關節發生運動損傷5年以上患者的特異性自我效能感水平，因此該量表是一個有效的長期隨訪評價工具[35]。

3 自我效能感評價工具的臨床應用

3.1自我效能感評估 Thomee等[36]最早意識到自我效能感在膝關節損傷患者中進行康復自我管理的意義，通過大量實踐證實高水平自我效能感的膝關節韌帶損傷患者往往能在后期獲得更好的康復效果。斯德哥爾摩運動醫學研究中心研究人員最新的臨床研究[37]證實，擁有高水平自我效能感的患者在前交叉韌帶重建術后12個月可以獲得更好的腿部力量和對稱性跳躍能力。

3.2自我效能干預措施 Bandura社會認知理論中，曾明確提出自我效能感干預的4個主要途徑：(1)直接經驗：通過研究對象的直接體會，提高特定的自我效能感。(2)生理心理反應：刺激患者的生理心理反應，改善研究對象的機體狀態。(3)口頭勸說：通過言語說服指導，采取激勵措施，激發研究對象潛能，提高自我效能感水平。(4)間接經驗：即替代性經驗，請治療康復效果良好的患者與研究對象進行交流，為研究對象樹立榜樣，重建信心和自我效能感[10-11]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，大量研究人員發現自我管理和延續護理是提高自我效能感的重要途徑[38-39]。

3.2.1自我管理 以自我效能理論為基礎設計的自我管理方案已經被多項研究證實是提高患者治療康復效果的有效手段之一[40-42]，該措施被廣泛應用于臨床疾病健康管理實踐，特別是慢性疾病自我管理，如類風濕關節炎、糖尿病、高血壓等。同時，隨著研究的深入，自我管理內容越來越細化，針對性更強，如康復自我管理、疼痛自我管理、運動自我管理等[43-45]。但是，大量研究結果證實，自我管理對特定自我效能感的干預效果受社會環境、研究對象文化水平等多種因素影響，短期研究結果顯示自我管理可以有效提高研究對象的自我效能感，但長期結果顯示自我管理干預效果不顯著[46-47]。

3.2.2遠程護理 隨著科技的發展，全球進入互聯網時代，改變了人類原有的生活節奏和生活方式。在此背景下，遠程互聯網健康教育在衛生保健體系中應運而生，研究證實以文獻支持系統為依據的互聯網教育可以作為慢性病患者自我管理教育，提高社會支持體系的重要途徑，其干預效果明顯優于團體教育和傳統疾病自我管理[48]。然而，研究人員發現，互聯網遠程護理干預存在一定的局限性：(1)干預效果受患者文化程度的影響。(2)研究無法監督患者的行為。(3)患者的學習能力影響護理結果[49]。

4 小結

自我效能感對慢性疾病患者(如高血壓、糖尿病)的癥狀管理、 機體功能及生活質量等方面的積極作用已得到國內外專家學者的廣泛認可， 但是自我效能感在創傷骨科急性損傷(如膝關節損傷)領域的實踐，還尚未得到眾多學者的重視。目前，我國針對膝關節損傷患者自我效能的臨床研究基本處于空白階段，僅少量研究[50-51]涉及到康復自我效能感、運動自我效能感。具有針對性且適合中國人群的自我效能感測評工具也有待研究。

此外，自我效能干預方案的內容需要充分考慮膝關節損傷患者的人口學特點、文化背景、環境、干預時間等因素，采取有效的干預措施并合理實施，才能達到提高治療效果、促進患者康復的目的。