肺移植患者術后早期肺康復的研究進展

吳月紅 梁紅霞 席芳 王海播 馮珍珍

(1.河南大學護理與健康學院，河南 開封 475004；2.河南大學護理與健康研究所，河南 開封 475004;3.河南省人民醫院呼吸與危重癥醫學科 河南省護理醫院重點實驗室 河南大學人民醫院，河南 鄭州 450003)

肺移植是終末期肺病患者的一種有效治療方式[1]。成人生存期已提高至5.7年，3個月、1年、3年、5年和10年的存活率分別為88%、80%、65%、53%和32%[2]。然而，大量研究均發現了術后患者運動峰值能力和骨骼肌功能受損[3]，肌肉質量和強度下降[4-6]。這可能會影響患者的身體功能，降低其生存率[7]。研究表明，肺移植術后的早期肺康復可以改善患者呼吸功能[8-9]，提高運動能力和生活質量[10]。因此，肺康復被大多數移植中心用于優化患者術后的健康狀況。筆者側重于肺移植患者術后早期肺康復的研究進展，旨在為臨床肺移植患者術后肺康復的管理提供借鑒和參考。

1 早期肺康復概述及必要性

1.1早期肺康復概述

1.1.1肺康復定義 肺康復是基于患者的全面評估，進行量身定制的治療，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的身心健康，并促進長期健康行為[11]。其中，運動訓練被視為肺部康復的基礎[12]。

1.1.2早期定義 關于“早期”一詞所指的時間并沒有明確定義。在有關文獻[13-15]中，早期康復通常于入ICU的1～3 d內開始。在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)有關文獻[16-19]中，早期康復于住院的第1天或出院后1個月內開始。目前，肺移植術后的康復也多在上述“早期”階段開展。

1.2肺康復的必要性 研究[20]表明，ICU內的術后患者會出現肌肉質量的下降，并與長期功能障礙和死亡率增加有關。歐洲呼吸學會和歐洲重癥監護醫學學會[21]建議，ICU內的患者應盡早開始物理治療。已有研究[9-10]證實，肺移植術后的早期肺康復是安全可行的。因此，術后早期肺康復是必要的，但最佳康復時機、康復措施及評價指標，尚未達成一致意見。

2 肺移植患者住院期間的早期肺康復

2.1早期肺康復時機 大量研究表明，康復可在術后24 h[9-10]或48 h[8,22]內進行；也可在患者術后神志清楚、血流動力學穩定[23]或轉出ICU時進行[24]。

2.2早期肺康復措施

2.2.1呼吸治療 呼吸治療是指由護士或理療師對心肺功能不全的患者給予治療、控制和管理的一種治療方法。其主要內容包括人工氣道的管理、機械通氣模式與參數的調節、胸部物理治療及呼吸訓練等[25]。Polastri等[9]在術后24 h內進行呼吸訓練，包括5次重復的深呼吸和肋式呼吸。由物理治療師進行每天2次的徒手胸部擴張，同時鼓勵患者做深呼吸。Song等[10]在術后24 h給予頻繁的胸部叩診以及每4 h更換1次體位。王麗霞等[23]于術后給予患者體位引流及排痰，每天2次，每次10 min。此外，給予患者持續氣道正壓通氣，吸氧濃度維持在30%～40%，根據病情逐漸縮短通氣時間，直至完全脫機。可見，國內外對術后呼吸治療的管理十分重視，但具體訓練方式和頻率尚未統一。上述研究也表明，術后24 h即可安全開展呼吸治療。研究顯示，呼吸治療可改善慢阻肺患者的肺功能[26]及重癥患者的呼吸力學指標[27]，但其應用在肺移植術后的價值尚缺乏循證依據，還需開展嚴謹的隨機對照試驗行進一步論證。

2.2.2運動訓練 肺移植術后患者由于生理功能及營養狀況較差，易出現肌肉營養不良，導致肢體功能障礙[24]。運動訓練可提高患者耐受力、身體功能水平，增強其肌肉功能[20]。現有的訓練方式主要包括目標導向活動療法、床上自行車訓練及擴胸運動等。Song等[10]于術后24 h開展目標導向活動，并將患者的身體水平進行1～4級定義。1級對應患者受限在床，4級為可床邊行走。每個級別對應不同的運動方案，包括被動或主動的關節活動、阻力練習、背靠背坐著練習、床上騎行運動、動態坐法平衡訓練、床邊站立及行走。最終在患者出ICU時，4級水平的患者從2例增加到14例。潘紅等[8]嘗試在術后24～48 h且患者血流動力學穩定后行目標導向活動。活動分4級：1級為四肢被動活動；2級為握拳訓練和踝泵訓練；3級為對應抗阻力關節活動；4級為協助步行。此2項研究均取得了一定療效，可見目標導向活動適應肺移植術后人群，未來應統一定義身體功能水平及對應的訓練內容。此外，考慮應用統一標準的測量方法，如ICU活動量表等，增強研究間的聯系。

3 肺移植患者出院后的早期肺康復

3.1早期肺康復時機 肺康復可在肺移植術后約35 d開始[5-6,28]，或出院后立即開始，約移植后20 d[29-30]。

3.2早期肺康復措施

3.2.1運動訓練

3.2.1.1有氧訓練 出院后患者的有氧訓練以跑步機行走為主。Munro等[5]監督患者行每周3次、每次30 min的有氧訓練，訓練方式為跑步機慢跑或蹬功率自行車。訓練強度設置為Borg主觀用力程度分級量表[31]13～14分，此量表評分在6～20分,6分表示感覺不到疲勞, 20分表示最大程度疲勞，即患者會感覺到吃力或有點吃力；Maury等[28]進行了每周3次的跑步機行走訓練和每次2 min且重復1～3次的爬樓練習；Fuller等[29]開展了7周的跑步機訓練計劃，每次30 min，初始速度為6 min步行距離(6 minute walkirg distance,6MWD)下平均步行速度的70%，并隨著患者耐力的提高逐漸增速。由此可見，有氧訓練可優先考慮慢跑或步行的方式，1次可為30 min。然而訓練強度尚未統一，醫務人員可根據訓練的類型及患者的耐受能力給予個性化的指導。

3.2.1.2阻力訓練 阻力訓練以上下肢的力量訓練為主。Munro等[5]監督患者行每周3 d的阻力訓練，包括高抬腿跨步、深蹲和啞鈴負重等。患者完成3組，1組重復10～15次；Maury等[28]開展了股四頭肌的抗阻訓練，訓練次數從最大重復次數的60%開始，進行3～8組的重復練習；Fuller等[29]進行了為期6周的上肢舉重訓練，舉重力量設為2 kg，下肢行漸進性抗阻訓練、深蹲及踏步功能訓練。可見，出院后的阻力訓練多為上下肢肌群的拉伸訓練，包括腓腸肌、股后肌群、股四頭肌和肱二頭肌。然而訓練的強度及頻率尚未達成一致意見。針對何種肌群的訓練或組合訓練能產生哪些最佳康復效果還有待研究。未來可根據訓練類型進行特定肌群的定量測量，如超聲量化肌肉，以此比較不同訓練方式、頻率和強度下的康復效果。

3.2.1.3全身振動 全身振動是一種新型的運動方式，通過平臺的反復振動，刺激患者肌肉收縮，達到訓練效果。研究表明，全身振動技術可改善腦卒中患者平衡及步行能力[32]，增加重癥機械通氣患者的能量代謝，促進肌肉激活[33]。Brunner等[24]在患者術后13 d時，給予5次/周、10 min/次的全身振動。最終在患者出院時，6MWD增加132 m，肺活量增加0.5 L。Gloeckl等[34]指導患者在24～26 Hz的振動平臺上進行4組，每次2 min的動態下蹲運動，最終患者的6MWD顯著改善。可見，肺移植術后的全身振動訓練是安全可行的，并取得了一定療效。但最佳的全身振動類型、強度、頻率和持續時間尚不清楚。此外，該技術對患者身體功能的改善程度尚不能確定，還需開展隨機對照試驗將其影響與術后自然恢復進程區分，行進一步論證。

3.2.2健康教育 研究[35]表明，25%的術后患者患有重度抑郁，生活質量嚴重下降。早期移植后抑郁和心理痛苦易致患者死亡率上升[36]。健康教育可有效改善此類患者的心理健康，提高生活質量[37]。Munro等[5]在門診開展了每周1次的團體教育會議，為期7周。主題包括移植藥物治療、排斥反應及感染的識別和管理、恢復日常生活活動和自我監測等。Schneeberger等[38]開展的教育課程，包括針對肺移植的特定主題，如正確使用藥物、營養策略和衛生教育等。研究[39]顯示，術后的心理障礙主要發生在移植后的第1年，包括重度抑郁、適應障礙和廣泛焦慮癥。故未來應在術后1年內重視患者的心理護理，定期開展教育會議，促進其自我管理能力，改善心理健康水平。

4 肺移植術后早期肺康復的實施效果

4.1提高運動能力 大量研究[5,28-30,37]表明，早期綜合的肺康復下，患者的6MWD顯著改善。提示術后的早期肺康復可能對患者身體功能的恢復影響最大。此外，有研究顯示，在術后30 d開始的8周康復計劃下，患者6MWD改善了92 m[5]，而在術后17 d的7周康復計劃下，患者6MWD至少改善了120 m[29]。故術后越早開始肺康復可能會產生最大收益，但最佳開展時機還需進一步研究。

4.2改善肺功能 潘紅等[8]發現，在早期活動聯合營養支持的康復下，患者的FiO2、PaCO2、TV均顯著改善。Munro等[5]在運動訓練后發現，患者的FEV1和FVC顯著改善。由此可見，早期肺康復可有效改善術后患者的肺功能，但由于樣本量的限制，各研究間的差異性較大，證據等級較低。未來有能力開展此類手術的機構應聯合研究，開展多中心的隨機對照試驗。

4.3提升生活質量 多項研究表明，術后早期肺康復可有效改善患者健康相關生命質量(Health-related quality of life，HRQOL)評分[4-5]及健康調查簡表(SF-36)評分[24]。然而，現有研究大多只追蹤了肺康復對生活質量的短期效果。這可能是由于出院后患者肺康復的依從性差，難以監測其自我管理能力。國外[40]發明了名為“Pocket Path”的移動健康設備，幫助患者執行自我管理行為，記錄各種健康指標的測量。其結果表明，使用“Pocket Path”的患者自我管理行為及依從性較高。未來可考慮利用科學技術，提高患者的依從性，進一步探討肺康復對患者生活質量的長期效果。

5 肺移植術后早期肺康復評價指標

5.1現有指標 現有評價指標尚未統一，可針對呼吸功能進行評價，包括FiO2、PaCO2、PaO2、TV和FEV1等[8-9,24]。或以一些事件的時間來說明問題，包括住ICU時間和呼吸機支持時間[8]等。一些研究對身體活動水平及6MWD進行評價，以評估患者的身體功能[10,24]。此外，術后6個月內的生存率[10]及ICU譫妄的發生率[8]也可作為評價指標。

5.2超聲 超聲是最常用的監測肌肉質量的方法[41]，且超聲測量安全無創，不受患者意識水平的限制。然而幾乎沒有研究應用超聲來評價早期肺康復的效果。未來的研究可考慮應用超聲來評價患者的呼吸及運動功能。呼吸方面，可考慮膈肌移動度、吸氣末厚度、呼氣末厚度和膈肌增厚率[41]作為評價指標。運動能力方面，可考慮股直肌橫截面積[42]。

6 小結

肺移植術后早期肺康復已取得初步成效，但尚未形成標準化的康復方案，缺乏高質量的循證依據。在今后的研究中建議從以下3個方面著手，(1)全面評估：肺康復方案不僅應局限于呼吸、運動療法，一些可能的并發癥也屬于干預范疇。研究[43]表明，吞咽困難和喉功能障礙是術后常見并發癥，易致患者病情惡化。故術后患者都應進行吞咽和發聲的常規篩查。未來的研究應對患者進行全面評估，從而制定出差異化的方案。(2)構建通用的管理模式：多學科的團隊合作已成為共識。但應如何有效開展？怎樣最大化醫療護理的價值？我國學者可嘗試制定出針對肺移植特點的目標管理模式，該模式不應只關注患者活動水平、肌力、潮氣量和疼痛等指標，也可定級管理。(3)構建客觀統一的評價指標：未來的研究應描述清楚評估流程及評價的時機和指標以給予后續研究借鑒的意義。評價指標應盡量選取客觀且易量化指標，從而對數據的可比性產生正面影響，為個體肺康復計劃的制定提供基礎，從而進一步促進我國肺移植標準化肺康復的構建。