胸腔鏡輔助胸骨懸吊全胸腺切除術(shù)后患者的護(hù)理對(duì)策

孫瀟楠 沙永生 孔輕輕

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津惡性腫瘤臨床研究中心，天津 300060)

胸腺瘤是一組來(lái)源于不同胸腺上皮細(xì)胞的縱隔腫瘤，總發(fā)生率約為13/1 000萬(wàn)[1]，雖然其總體發(fā)病率較低，但作為胸腔縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[2]。目前臨床治療胸腺瘤最有效方法是外科手術(shù)完全性切除。傳統(tǒng)全胸腺切除術(shù)多采用開胸正中劈開胸骨的方式，創(chuàng)傷大，破壞胸廓完整性，且術(shù)后并發(fā)癥較多;電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)雖創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但術(shù)野受限，對(duì)側(cè)胸腺及心包脂肪的切除并不順利[3-4]。胸骨懸吊全胸腺切除術(shù)是一種新的手術(shù)方式，術(shù)中于頸部及劍突下切口，將胸骨向上抬高接近10 cm，并打開雙側(cè)及前縱隔胸膜，術(shù)后留置雙側(cè)胸腔引流管促進(jìn)肺復(fù)張；此外胸腺位于前縱隔，附于心臟和大血管表面，解剖位置復(fù)雜，周圍分布多種神經(jīng)及血管，一旦損傷容易出現(xiàn)出血、膈肌麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，對(duì)術(shù)后護(hù)理提出了更加嚴(yán)格的要求，需要嚴(yán)密觀察，預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥處理，從而降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善患者主觀體驗(yàn)。我科于2020年3-10月對(duì)11例胸腺瘤患者實(shí)施胸腔鏡輔助胸骨懸吊全胸腺切除術(shù)，通過(guò)規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理，康復(fù)效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共11例患者，男5例，女6例；年齡21～67歲，平均年齡(46.55±13.58)歲；病理分型：胸腺瘤，其中A型4例，AB型3例，B1型2例，B3型2例；吸煙史5例，吸煙指數(shù)>400年支者3例，均戒煙>2周；術(shù)前合并重癥肌無(wú)力1例，冠心病1例，有咳嗽、胸悶憋氣癥狀3例；術(shù)后心律失常1例，出血1例，肺感染1例。

1.2手術(shù)方法 術(shù)中分別于鎖骨中線和右肋前線第4肋間取2個(gè)約2 cm切口作為觀察孔和副操作口，劍突下取約4 cm切口作為第一操作口，頸部小切口用作胸骨柄懸吊，劍突下切開行劍突下懸吊，將胸骨向上抬高接近10 cm。置入胸腔鏡，打開雙側(cè)及前縱隔胸膜，避開膈神經(jīng)及左無(wú)名靜脈，超聲刀分離胸腺組織。胸腔內(nèi)確切止血，水試驗(yàn)殘端無(wú)漏氣，分別于劍突下及右側(cè)肋前線第4肋間置入胸腔引流管1根，尖端分別位于左肺及右肺頂端，關(guān)閉胸腔。

1.3結(jié)果 實(shí)施個(gè)性化的治療護(hù)理后，11例患者均康復(fù)出院，術(shù)后平均住院日為(3.18±0.98)d。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 成立包括護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、研究生護(hù)士的專業(yè)治療小組，對(duì)將要開展的術(shù)式進(jìn)行討論，針對(duì)患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的情況提出問(wèn)題進(jìn)行討論，并將其結(jié)構(gòu)化[5]；根據(jù)提出的問(wèn)題查閱相關(guān)資料，以6S證據(jù)資源金字塔模型尋找最佳證據(jù)；對(duì)所獲取的證據(jù)的有效性及可行性進(jìn)行討論；并與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制定胸腔鏡輔助胸骨懸吊全胸腺切除術(shù)的預(yù)防性護(hù)理方案。

2.2呼吸道及疼痛管理 術(shù)中需打開雙側(cè)胸膜腔，左右兩側(cè)肺組織先后萎縮；術(shù)前吸煙致術(shù)后分泌物增多，若不及時(shí)排出，容易發(fā)生肺感染，繼而增加誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象的危險(xiǎn)。因此，除術(shù)前絕對(duì)戒煙外，術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防肺感染至關(guān)重要。術(shù)中雙懸吊拉鉤鉤尖銳利，可能刺穿胸骨，嚴(yán)重時(shí)胸骨下端斷裂[6]，加之雙側(cè)胸腔引流管持續(xù)刺激胸膜、肋間神經(jīng)損傷或體位不當(dāng)?shù)染鶗?huì)導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛明顯，而疼痛是影響術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練的最主要因素。因此如何在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上提高呼吸功能訓(xùn)練的有效性和依從性是非常關(guān)鍵的。

根據(jù)該術(shù)式的特點(diǎn)，改良傳統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練的時(shí)機(jī)、方法及側(cè)重點(diǎn)。傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理包括腹式縮唇呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練、呼吸體操等，多模式超前鎮(zhèn)痛采用多元化教育方式進(jìn)行健康教育[7]。具體如下：(1)調(diào)整術(shù)后呼吸功能鍛煉的時(shí)機(jī)[8]，利用去乙酰半胱氨酸霧化及非甾體類抗炎藥物的血藥濃度雙峰值的原理，在應(yīng)用非甾體類抗炎藥物10 min后，給予霧化吸入，20 min后進(jìn)行呼吸功能鍛煉。(2)采用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)代替有效咳嗽[9]，傳統(tǒng)的有效咳嗽需要深吸氣后屏氣3～5 s后用力咳嗽，咳嗽時(shí)引起整個(gè)胸腔振動(dòng)，對(duì)于留置2根胸引管的患者而言，疼痛會(huì)更加明顯。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)能促進(jìn)分泌物由小氣道遠(yuǎn)端向中央大氣道流動(dòng)，哈氣動(dòng)作能快速有效排出痰液，在痰量、肺功能、血氧飽和度方面，與胸壁高頻振動(dòng)相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。患者訓(xùn)練后呼吸順暢，舒適度高。(3)本組中有1例患者術(shù)前合并重癥肌無(wú)力，存在一定程度的呼吸肌肌力減退，采用閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，可有效調(diào)動(dòng)呼吸肌群主動(dòng)參與收縮, 增強(qiáng)呼吸肌疲勞耐受性, 充分?jǐn)U張胸廓, 改善膈肌功能, 增大胸膜腔負(fù)壓, 降低呼吸頻率, 減少呼吸時(shí)能量消耗, 有利于術(shù)后肺復(fù)張, 提高肺泡有效通氣量, 改善通氣/血流比, 預(yù)防和降低肺部并發(fā)癥發(fā)生[10]。此組11例患者呼吸功能訓(xùn)練依從性良好，有1例術(shù)前長(zhǎng)期吸煙的患者出現(xiàn)肺感染，經(jīng)治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)，順利出院。

2.3管路管理 胸骨劈開胸腺瘤切除術(shù)后留置的胸引管，在胸腔內(nèi)的部分為硅膠管，柔軟，胸腔內(nèi)潛行路徑短，對(duì)胸膜刺激小。而胸骨懸吊全胸腺切除術(shù)后，劍突下及及右側(cè)肋前線第4肋間分別置入胸腔引流管1根，連于同一胸瓶。從劍突下入路的胸引管，尖端位于左肺頂端，潛行路徑較長(zhǎng)，為了避免在胸腔內(nèi)打折扭曲，采用PVC材質(zhì)，在患者呼吸、活動(dòng)時(shí)對(duì)胸膜刺激較大。因此對(duì)患者體位的變換、胸引管的有效固定、評(píng)估、觀察要求較高。

2.3.1體位 指導(dǎo)患者安全更換體位，增強(qiáng)舒適度。置管期間，患者多采取30°仰臥位，以利于引流和呼吸。在患者由平臥位轉(zhuǎn)換為坐位的過(guò)程中，胸腔引流管刺激胸膜嚴(yán)重。因此，每次在協(xié)助患者變換臥位前，給予超前鎮(zhèn)痛；動(dòng)作要慢，以使胸腔內(nèi)管道適應(yīng)體位的變化；盡量減少體位變換的次數(shù)，聯(lián)合鎮(zhèn)痛、霧化藥物峰值，為患者制定每日活動(dòng)表。以減少胸腔內(nèi)引流管對(duì)胸膜的刺激，引起急性疼痛，尤其是體型偏瘦的患者。本組中有2例患者疼痛明顯，給予增加胸帶加壓固定。

2.3.2有效固定 采用高舉平臺(tái)加強(qiáng)固定，保證管路順暢，避免打折受壓及導(dǎo)管滑脫，預(yù)防壓力性損傷。加強(qiáng)患者拔管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜或保護(hù)性約束。下床活動(dòng)時(shí)采用可移動(dòng)載胸瓶支架妥善固定胸瓶及雙側(cè)引流管，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

2.3.3評(píng)估密閉性 引流管數(shù)量增多，增加了連接處脫落致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)水柱波動(dòng)突然消失、管口周圍皮下氣腫或患者出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽，提示引流管連接處脫落，及時(shí)處理。

2.3.4嚴(yán)密觀察 觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若單位小時(shí)引流量超過(guò)3 mL/kg時(shí)，警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生[11]。本組11例患者均于術(shù)后3 d內(nèi)拔管，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4心律失常的觀察及處理 胸腺附著于心臟表面，全胸腺術(shù)中剝離對(duì)心臟刺激性極強(qiáng)；左側(cè)胸腔引流管自劍突下經(jīng)縱隔腔、穿左縱隔胸膜，達(dá)左肺頂端，緊貼心包；胸引管置入深度約21～26 cm，可隨呼吸、活動(dòng)等擺動(dòng)引起疼痛；術(shù)后低血容量、缺氧致呼吸功能不全，心律失常的發(fā)生率達(dá)4.55%[12]。護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)生命體征，保證氧流量的充足，給予有效鎮(zhèn)痛，應(yīng)用抗心律失常藥物并做好藥物效果的監(jiān)測(cè)，本組患者中1例并發(fā)心律失常，對(duì)癥處理后，癥狀緩解。

2.5出血的觀察及處理 由于胸腺解剖位置的復(fù)雜性與特殊性，術(shù)后出血是全胸腺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在手術(shù)前做好應(yīng)急預(yù)案；術(shù)后重點(diǎn)觀察胸腺巨大腫物切除者、發(fā)生胸膜粘連及壓迫周圍血管者；對(duì)患者的生命體征、皮膚顏色、尿量及精神狀態(tài)密切觀察，做好詳細(xì)記錄；保持引流管的通暢，嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)與量及傷口有無(wú)滲血；一旦發(fā)生活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。本組1例患者術(shù)中胸膜粘連，術(shù)后2 h發(fā)生活動(dòng)性出血，協(xié)助醫(yī)生行止血及輸血治療，于術(shù)后第3天順利出院。

2.6心理護(hù)理 由于胸腺全切術(shù)手術(shù)部位離心臟較近，加之患者對(duì)胸骨懸吊這一新術(shù)式的認(rèn)識(shí)不足，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，不利于術(shù)后恢復(fù)。作為護(hù)理人員，術(shù)后應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)放健康手冊(cè)，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)患者與其他病友交流成功經(jīng)驗(yàn)；胸腺瘤若累及無(wú)名靜脈、大血管、肺組織、心包等，手術(shù)過(guò)程中多中轉(zhuǎn)開胸，此類患者術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)周期長(zhǎng)，因此要從專業(yè)角度給予心理支持，增強(qiáng)患者順利康復(fù)的信心。

2.7重癥肌無(wú)力危象的觀察與預(yù)防 約30%～50%的胸腺瘤患者合并重癥肌無(wú)力[13]。胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力是術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力危象的危險(xiǎn)因素，手術(shù)創(chuàng)傷、對(duì)心肺的刺激、術(shù)中通氣功能障礙、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂等可誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象[14]。對(duì)此類患者，術(shù)前需口服抗膽堿酯酶及固醇類藥物控制癥狀至最佳狀態(tài)，指導(dǎo)患者定時(shí)、定量、切勿漏服或加服。密切觀察用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)流涎、腹痛、腹瀉等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取有效措施。術(shù)后在床旁備好氣管插管及氣管切開、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備。嚴(yán)密觀察生命體征，特別是呼吸頻率、深度，注意觀察患者的眼瞼下垂、咀嚼無(wú)力癥狀有無(wú)改善。準(zhǔn)確記錄24 h出入量。維持電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正由于各種原因出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。慎用鎮(zhèn)痛藥，忌用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類等具有呼吸抑制作用的藥物，避免抑制乙酰膽堿的產(chǎn)生和釋放[15]，加重重癥肌無(wú)力。密切監(jiān)測(cè)重癥肌無(wú)力癥狀，若患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，SpO2<90%，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬(O2)<60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(CO2)>50 mmHg，瞳孔變大等肌無(wú)力表現(xiàn)時(shí)，與肺栓塞進(jìn)行鑒別，確診為重癥肌無(wú)力危象后，要及時(shí)進(jìn)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)氣道濕化。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)重癥肌無(wú)力。

3 小結(jié)

手術(shù)是胸腺瘤的主要治療方式，胸腔鏡輔助下胸骨懸吊全胸腺切除術(shù)可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有效縮短住院天數(shù)。但由于腫瘤位置的特殊性，且術(shù)中留置管路數(shù)量的增多，對(duì)術(shù)后護(hù)理仍是一種考驗(yàn)。通過(guò)醫(yī)護(hù)合作對(duì)該術(shù)式進(jìn)行分析討論，提出可能發(fā)生的問(wèn)題，尋找證據(jù)，并與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，提出了改良式的呼吸功能訓(xùn)練，充分利用藥物的高峰值，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛與呼吸功能訓(xùn)練相結(jié)合，提高了依從性；對(duì)胸引流管有效固定，關(guān)注體位變換；對(duì)并發(fā)癥實(shí)施預(yù)防性的護(hù)理策略，使患者平穩(wěn)康復(fù)出院。