一例老年肝硬化合并心功能不全患者行心肝聯合移植手術的護理

李春雷 徐雅穎 仲駿 鐘美珺

(復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032)

心肝聯合移植手術(Combined heart-liver transplantation，CHLT)用于治療嚴重的致命性疾病，包括各種終末期的肝臟或心臟疾病、家族性淀粉樣變多發性神經病(Familial amyloid polyneuropathy,FAP)、以及為了防止同種異體心臟移植排異損傷而需同時進行肝臟移植的終末期心臟病等[1]。其中，FAP和心力衰竭合并肝硬化是患者行心肝聯合移植術最常見的原因[2-4]。心肝聯合移植術在全球范圍內開展較少，有統計顯示1988-2015年，美國共開展192例心肝聯合移植手術[5]。1984年，Starzl等[6]報道了全球首例心肝聯合移植手術，患者為一名6歲女性，患有家族性高膽固醇血癥并繼發心力衰竭，該患者在術后存活了8年。我院在2002年實施亞洲首例心肝聯合移植手術，并于2020年5月8日再次對1例63歲老年肝硬化患者成功開展了心肝聯合移植手術。心肝聯合移植在容量管理、抗排異反應護理等方面與一般的單器官移植有一定的區別，且老年肝硬化患者與青少年先心病患者心肝聯合移植術后并發癥觀察與護理也存在一定差異，因此，筆者對該患者術后護理要點進行分析，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，63歲，因“反復活動后胸悶、氣促、心前區隱痛6年余，加重1年余”入院。患者2014年診斷為酒精性肝硬化，CT示脾大，門靜脈高壓并多發側支循環形成，胃底-食管靜脈曲張，腹盆腔積液，伴多次嘔血、黑便。2016年起行4次食管胃底靜脈曲張手術。患者2019年來我院行肝移植術前評估查心超示左室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)22%，中度二尖瓣返流，主動脈瓣鈣化，完善心臟相關檢查后診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定心絞痛，紐約心臟病學會(New York heart association,NYHA)心功能分級Ⅲ級，酒精性肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張，食管靜脈曲張套扎術后。患者于2020年5月8日在全麻體外下行心肝聯合移植術，手術時間735 min，體外循環時間260 min,主動脈阻斷時間49 min。術中留置腹腔引流管3根，心包引流管1根，縱隔引流管1根。患者術后返回監護室，口插管接呼吸機輔助通氣，于術后第3天拔除氣管插管，改鼻導管加面罩吸氧。患者術后LVEF為62%，B超示門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈血流通暢。患者術后第1天出現發熱，血培養示鮑曼不動桿菌感染，予舒普深+萬古霉素抗感染。術后查血常規示血小板計數降低14×109/L，且三系均有不同程度減少，予輸少漿血和血小板治療。患者術后第5天夜間突發譫妄，予奧氮平口服抗精神失常，后好轉。患者于5月21日由ICU轉回普通病房并繼續予營養支持等治療，7月1日出院。

2 護理措施

2.1容量管理 肝硬化患者由于低蛋白血癥和大量腹腔積液會導致有效循環血量不足，在肝臟移植過程中，全身多數組織器官在不同時間段幾乎不可避免地都會發生缺血再灌注損傷，該患者在術中就已限制循環血量。心力衰竭也是肝移植和心臟移植術后常見的嚴重并發癥，其主要是由于容量超負荷導致的肺動脈壓力增加、心臟水腫、心搏出受限[7]。因此，針對該患者我們制定的容量管理策略是在保證血流動力學穩定及腎臟血流灌注充足的前提下，盡可能限制輸入液量，合理利尿，糾正容量超負荷[8]。患者術前為肝硬化失代償期，術后控制收縮壓在120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均動脈壓80 mmHg，控制心率低于120次/min，中心靜脈壓6～10 mmHg，輸液速度60 mL/h，并根據患者中心靜脈壓及血壓情況給與利尿治療，保證平均每小時尿量大于80 mL，同時監測患者氨基末端利鈉肽前體水平。該患者術后前5日每日尿量均在3 000 mL以上，之后維持在每日2 000～2 500 mL，術后第1天氨基末端利鈉肽前體為1 663 pg/mL，后逐漸升高，在術后第6天達到最高值24 445 pg/mL,之后逐漸下降，轉出ICU當日為1 622 pg/mL，該患者術后未出現心率快、呼吸困難、低氧等心力衰竭的表現。

2.2氣道管理

2.2.1機械通氣的護理 由于肝臟釋放的肝素樣物質使得術中止血困難，需要術中及術后大量輸血或補液治療，這些均易導致肺水腫和肺損傷的發生。此外，研究[9]表明，丙型肝炎、酒精性肝炎、谷丙轉氨酶升高和肝腎綜合征均與肝移植患者術后機械通氣時間延長顯著相關。該患者為肺損傷和延遲拔管的高危人群我們制定了積極的撤機策略，早期脫機拔管預防肺部感染。為了降低低血容量下機械通氣引起的回心血量變化，我們給予患者較低潮氣量通氣。該患者體質量60 kg，設置呼吸機潮氣量450 mL,呼吸頻率15次/min，吸入氧濃度50%，呼氣終末正壓(Positive end-expiratory pressure， PEEP)5 mmHg。機械通氣期間每2 h行肺部聽診，按需吸痰并觀察痰液性狀，并結合床旁超聲及胸部X片評估患者肺水情況。吸痰時注意無菌操作和手法輕柔，避免肺部感染或損傷氣道粘膜導致氣道出血。患者術后每日接受鎮靜中斷及自主呼吸試驗，觀察患者呼吸形態，氧合指標及生命體征，評估拔管指征。患者術后胸部X片示兩肺散在滲出，右側少量胸腔積液，患者在術后第3天成功拔管，之后改為鼻導管和面罩雙路吸氧保證氧合，轉出ICU后改為單路鼻導管吸氧。

2.2.2呼吸功能鍛煉 患者拔除氣管插管當天，指導患者開展呼吸功能鍛煉，目的是避免再次插管并預防肺部感染。在進行呼吸鍛煉之前，首先評估患者呼吸功能情況，我們根據現有專家共識[10]，制定早期啟動呼吸功能鍛煉的標準包括：心率>40次/min且<120次/min；收縮壓≥90 mmHg且≤180 mmHg；平均動脈壓≥65 mmHg且≤110 mmHg；呼吸頻率≤25次/min；血氧飽和度≥90%；使用小劑量血管活性藥物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)。呼吸功能鍛煉方式為：(1)縮唇呼吸：閉口、經鼻吸氣，然后縮唇以類似魚嘴狀或吹笛狀緩慢呼氣，時間在4～6 s，患者根據自身狀態適當調整呼氣過程中的縮唇程度。(2)腹式呼吸：選臥姿、坐姿。雙膝半屈，以使腹部放松，在吸氣的時候腹部鼓張，呼氣的時候腹部收縮，腹部逐漸下陷。兩手分別放置在胸前和腹部，在腹式呼吸時胸部盡可能不要有動作，呼氣時手稍用力按壓腹部，鼻深吸氣、縮唇緩慢呼氣，呼氣時間長于吸氣時間1～2倍，每次練習10 min。(3)訓練器訓練：借助誘發性肺量計，指導患者進行呼吸訓練，并按照指令進行持續、勻速、最大深吸氣，訓練吸氣肌肌力。。完成上述康復鍛煉約需20～30 min。在訓練過程中根據患者耐受情況逐漸增加訓練時間及訓練強度，以患者不感到疲乏為宜，2～3次/d。在呼吸鍛煉開始前由呼吸治療師評估患者呼吸肌肌力及肺部情況，教會患者呼吸鍛煉的要點，之后在床旁護士協助下完成，按需為患者拍背促進咳嗽排痰。鍛煉期間，密切觀察患者生命體征，氧飽和度等指標，該鍛煉方式一直持續到患者出院，患者術后未發生低氧、肺部感染等呼吸系統并發癥。

2.3排異反應的護理 嚴密觀察超急性和急性排異反應表現密切監測抗排異藥物血藥濃度，密切關注藥物不良反應。肝移植排異反應表現為體溫升高或降低，隨后恢復正常，又突然升高；持續性腹水增加；轉氨酶和膽紅素上升、黃疸加重，可通過肝穿刺活檢確診或排除急性排斥反應。心臟移植術后急性排異反應的臨床表現主要為左室功能不全，一般通過心超輔助判斷患者是否存在無癥狀的左室功能不全狀況，必要時采用心內膜活檢的方法診斷。此外，由于心臟移植排異反應發生后，體循環淤血可能會導致一系列類似肝移植排異反應的消化道癥狀，因此，對心肝聯合移植患者進行綜合的評價和判斷。在藥物劑量上，早期有研究[11]發現，移植心臟、肝臟或腎臟的同種異體移植中，多器官移植的排異率明顯低于單獨器官移植。近年來研究[12-13]也表明，由于肝臟提供的免疫保護作用能夠讓心肝聯合移植患者耐受較低水平的免疫抑制藥物劑量，但目前仍缺乏循證證據。

該患者實施的抗排異治療方案為：他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍琥珀酸鈉[14]。他克莫司(Tacrolimus，Tac)不良反應主要包括腎功能損害，高血壓，高血脂，高血糖，且由于其治療指數窄，因此密切監測血藥濃度至關重要。考慮患者為雙器官移植，我們每日監測他克莫司濃度，維持服藥后12 h血藥濃度在2.5～4.2 μmol/L，并遵醫囑根據血藥濃度調整藥物劑量。嗎替麥考酚酯具有較好的耐受性，不良反正主要為輕微的胃腸道反應。甲潑尼龍激素治療短期應用需注意觀察循環情況并預防感染，其不良反應與劑量有較大關系。該患者為老年男性，術前可能已經合并肝腎綜合征，且心輸出量不足，有嚴重的腎灌注不良風險，加上藥物腎毒性作用極易發生術后腎損傷。因此我們特別關注該患者腎功能損害情況，密切監測患者尿量，平均動脈壓，血肌酐等指標。此外，根據現有專家共識[15]，我們制定了患者發生腎功能損傷時對癥處理策略：(1)停用他克莫司，選用糖皮質激素。(2)應用血管擴張劑。(3)強心利尿。(4)血液透析或腎移植。(5)其他治療包括嚴格限制液體入量、糾正酸中毒和高血鉀以及控制感染。患者術前肌酐91 μmol/L，術后第一天肌酐為125 μmol/L,患者住院期間血藥濃度穩定，未發生超急性及急性排異反應。

2.4術后并發癥的觀察與護理

2.4.1術后出血 心肝聯合移植患者術后一般留置心包縱隔引流管和數根腹部引流管，術后妥善固定并觀察引流液的顏色和量，以早期發現出血情況。心臟移植手術血管縫合的難度較瓣膜置換術或冠狀動脈搭橋術難度小，術后出血發生率也較低。而肝移植創面大，患者經歷了“無肝期”，加上供肝經受低溫灌注和保存的損傷，因此移植術后易發生凝血功能紊亂和不同程度的出血，一般在術后48 h內，發生率為20%左右[16-17]。此外，術中體外循環全身抗凝、肝臟釋放肝素樣物質以及患者既往長期口服抗凝藥物等都可能導致患者術后出血。該患者留置一根心包縱隔管，兩根膈下引流管，一根肝下引流管，術后24 h內每小時觀察傷口敷料及引流情況。我們制定的管理策略為：(1)每日監測凝血功能指標包括血小板計數、凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間，責任護士每小時擠壓引流管，保持引流通暢，觀察引流液顏色。(2)當1 h心包縱隔管引流量超過150 mL或腹部引流量超過200 mL時，通知醫生，遵醫囑處理。(3)若上述情況持續3 h以上，則高度懷疑活動性出血，立即遵醫囑用藥，如血小板、纖維蛋白原和凝血酶原復合物等，并應用血管活性藥物維持循環。(4)監測患者生命體征及中心靜脈壓的變化情況，警惕出血導致的心包填塞。(5)若引流管長時間無液體引流出也應引起注意，檢查是否有血凝塊堵塞、管路打折、貼壁等情況。該患者術后12 h心包縱隔引流為480 mL,之后每日引流在200 mL左右且逐漸降低，于術后第7天拔除心包縱隔引流管。術后12 h兩根膈下引流管及肝下引流管共引流出360 mL血性液體，之后每日引流在200 mL左右，逐漸減少，術后第4天拔除一根膈下引流管和肝下引流管，另一根膈下引流管于出ICU當日拔除。患者住院期間血小板降低，最低至16×109/L，我們給與輸血小板等對癥治療，患者轉出ICU前血小板為102×109/L。患者術后當天凝血酶原時間18.1 s，術后未出現出血情況。

2.4.2膽道并發癥 我們使用腔溫導尿管實時監測患者體溫變化，鼓勵患者進食清淡有營養且易消化的食物。監測肝功能指標并關注血淀粉酶情況，警惕胰腺炎的發生。觀察引流液的色、質、量，看是否有膽道出血和膽汁外漏。保持皮膚、床單位的清潔干燥，若出現皮膚鞏膜黃染伴有皮膚瘙癢時應做好健康宣教，避免患者用力抓撓皮膚，必要時服用抗過敏藥物。患者術后無腹痛表現，引流管顏色無異常，無膽漏表現。術后第一天門冬氨酸轉移酶539 U/L，丙氨酸轉移酶168 U/L，總膽紅素114.4 μmol/L，考慮為術前供肝保存及術中缺血再灌注損傷，術后第三天上述指標分別降低至52 U/L、88 U/L，30.0 μmol/L，之后逐漸下降并維持在正常水平，患者術后未發生膽道并發癥。

2.4.3感染 感染是移植患者術后早期死亡的主要原因。在所有移植手術中，肝移植患者感染發生率最高，多為肺部感染。該患者感染防控的難點在于免疫抑制劑的應用使得移植受者的感染表現缺乏特異性[18-19]，且由于目前多重耐藥菌感染越來越頻繁，在預防細菌感染的同時還要警惕耐藥性真菌感染[20-21]。我們將患者安置在百級層流空氣凈化單間，所有醫務人員進出房間均進行手衛生消毒并穿戴隔離衣，2次/d使用含氯消毒液對地面、物體表面進消毒，移植房間的病員服、床單被套等每日更換并送至供應室進行高壓蒸汽滅菌，每班紫外線消毒房間30 min。遵醫囑使用抗生素，采用萬古霉素+美羅培南抗感染治療。患者術后第4天引流液培養提示鮑曼不動桿菌感染，分析原因可能是由于患者本身抵抗力較差，且不排除術前病房感染或皮膚表面定植菌感染的可能。我們在每日常規皮膚清潔之后，再使用氯己定濕巾進行全身擦浴，清除皮膚表面定植菌，遵醫囑留取血培養、痰培養。患者術后第9天后連續兩次引流液培養結果呈陰性，血培養結果呈陰性。

2.4.4神經系統并發癥的護理 單純的肝臟移植患者術后神經系統并發癥的發生率約為30%，遠高于心臟移植(4%)和腎移植(0.5%),但目前沒有研究報道聯合移植術后神經系統并發癥的發生率[22]。常見的神經系統并發癥包括腦卒中、癲癇、譫妄。肝移植等待患者往往伴隨嚴重的出凝血障礙和血小板減少，同時心肝聯合移植術中低血壓、失血及電解質紊亂都可能導致術后腦卒中、顱內或硬膜下出血以及蛛網膜下腔出血。因此，所有心肝聯合手術患者都應視為術后腦卒中的高危患者。該患者術后血小板最低至16×109/L，為早期發現腦卒中的先兆表現，我們每日監測凝血功能并加強對患者的臨床觀察。患者麻醉清醒后即刻評估四肢活動情況及指端精細活動情況，囑患者完成指令性動作，包括點頭、眨眼、握手、踝關節及腳趾活動。之后再遵醫予鎮靜治療，采用鎮靜躁動評分(Richmond sgitation-sedation scale,RASS)評估并指導鎮靜治療，RASS評分在-1～0分之間認為鎮靜深度合適。之后，每8 h由當班護士暫停鎮靜藥后喚醒一次，觀察神志及四肢活動度等情況。鎮靜期間，每2 h觀察患者瞳孔大小及對光反應情況。若發現患者存在肢體活動障礙或瞳孔異常表現時，應立即通知醫生，同時做好院內轉運檢查的準備，一般選擇腦MRI或CT檢查，必要時準備早期溶栓治療。

心臟移植術后癲癇發作較少見，但肝移植術后癲癇發生率可達10%[23]。癲癇常繼發于其他神經系統并發癥，如出血性或缺血性腦卒中。此外，電解質紊亂、血漿滲透壓改變、感染等也是患者癲癇發作的重要誘因，其中免疫抑制劑相關的神經毒性是器官移植術后癲癇發作的主要原因[24]。針對心肝聯合移植患者，由于雙器官移植免疫抑制劑的劑量可能較小，因此其發生率可能較單純的肝移植低，但我們仍嚴密監測患者血漿中他克莫司的水平。每班根據動脈血氣結果監測電解質變化并予以糾正，積極預防感染，尤其針對術前已發腦梗或有癲癇病史的患者，更加警惕術后癲癇的發生。該患者術后未發生癲癇癥狀。

本例患者為老年心肝聯合移植患者，術中行體外循環且原發疾病為酒精性肝硬化，評估為ICU譫妄的高危人群[25]。我們每班采用ICU意識模糊評估法(Confusion assessment method for the intensive unit,CAM-ICU)評估患者是否發生譫妄。該患者術后第5天夜間突發顯性譫妄，表現為煩躁不安，時間空間定向障礙，護士安撫解釋后仍不配合治療。評估患者有自傷及非計劃性拔管風險，給與患者保護性約束，并通知醫生遵醫囑予奧氮平口服抗精神失常，通知家屬床旁陪伴，并告知家屬術后ICU留觀導致的譫妄發作是常見的現象，待轉出ICU后可好轉并不留后遺癥，家屬表示理解。通過護士和家屬的積極安撫與陪伴，配合藥物治療，患者譫妄明顯減輕。

2.4.5ICU獲得性衰弱 高達80%的ICU患者會出現ICU獲得性虛弱[26-27]。心肝聯合移植患者ICU停留時間遠長于一般外科手術患者，并可能存在繼發于嚴重并發癥和全身炎癥反應的重癥神經病變，因此該患者是ICU獲得性衰弱的極高危人群[28]。在護理方面，采用衰弱評估量表和營養風險評估量表對患者進行綜合評估，并保證每日的營養供給，盡量早期拔管并經口進食。若因病情需要延遲拔管的患者，我們早期給與腸內營養，該患者于術后第一天予留置胃管，當日瑞能200 mL鼻飼灌注，速度為50 mL/h。待拔除口插管后恢復進食予以暫停鼻飼。由于患者氣管插管時鎮靜治療會影響衰弱評估結果，待插管拔除后，采用醫學研究委員會評分(The medical research council,MRC-score)評估患者是否發生ICU獲得性衰弱[29]。MRC-score分別評估患者6組肌群肌力，各組得分0～5分，總分低于48分可診斷為衰弱。該患者MRC-score為55分。采用危重癥營養風險評分(The nutrition risk in the critically ill score，Nutric Score)評估患者營養風險[30]。該患者Nutric評分為4分，處于營養不良低風險。在ICU期間，患者白蛋白水平維持在40 g/L以上，返回普通病房后繼續給與營養支持，患者出院前白蛋白為48 g/L。在ICU期間我們指導患者床上活動，返回普通病房后由病房護士及家屬協助患者早期下床活動。

3 小結

此例老年心肝聯合移植患者護理的難點主要有以下幾個方面。首先，由于患者術前為肝硬化失代償狀態，導致體液失調、肺動脈壓力增加，需要術后更加精細的容量管理。其次，雙器官移植的相關并發癥的觀察，需要護士具備更加豐富的臨床經驗和專業知識，并能夠早期識別急性排異反應及其他相似的并發癥。最后，神經系統并發癥的護理是老年患者住院時間延長和預后不佳的重要原因，需要重點關注。除了上述護理要點外還應包括患者生命體征監測、早期活動、下肢深靜脈血栓的預防等方面的護理，但其與一般移植手術患者類似，因此不再贅述。此例患者手術成功，術后并發癥較少，但大部分多器官移植患者可能還要面臨術后體外膜肺氧合支持或者腎臟替代療法治療，護理難度也大大增加。隨著醫療技術的提高，多器官聯合移植患者的數量也會不斷增加，此案例可為今后臨床實踐提供借鑒。