標準去骨瓣減壓術聯合血腫清除對重癥顱腦損傷患者的療效

羅軼 金方迪

顱腦損傷屬于臨床上較常出現的外科急癥，顱腦損傷發生率雖次于四肢損發生率，但其致死率卻位居第一位[1]。顱腦損傷主要是因人體頭部直接或間接性遭受暴力所致，其具有高并發癥與高致死率等特征[2]。重度顱腦損傷則屬于其中較為嚴重的一種損傷，具有病情危急、重度等特征，臨床上需及時采取手術治療方式，且術后還需給予各種藥物與康復訓練進行輔助性治療，才可有效降低其死亡率[3]。目前，對于重度顱腦損傷患者主要采取的臨床治療方式為開顱手術[4]。本研究主要探討重度顱腦損傷患者臨床治療中選用標準去骨瓣減壓術聯合血腫清除方案的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年1月-2020年1月本院救治的重度顱腦損傷80例患者作為研究對象。納入標準：符合重癥顱腦損傷診斷標準，并經臨床顱腦MRI、CT檢查確診[5]；符合去骨瓣減壓術指征，即格拉斯哥昏迷評分（GCS）大于8分，并存在中度、深度昏迷，一側或雙側瞳孔散大，出現腦疝者，存在彌散腦損傷，采用CT檢查觀察到環池受到的壓力較為明顯或消失，腦溝、腦回均消失、雙側血腫患者其中線位置的移動值大于5 mm，單側血腫中線移位高于10 mm，同側或雙側腦室明顯受壓迫或產生閉塞、硬膜下血腫并伴有腦挫裂傷[6]。排除標準：伴有嚴重復合傷；存在重要臟器（心、腎、肝等）嚴重功能不全；伴有既往神經系統性疾病，如腦梗死、腦出血等；存在認知障礙、精神性疾病，治療依從性差。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組行常規骨瓣開顱術。全麻，患者保持仰臥位，頭部朝健側以30°～45°轉動，用枕頭墊置其頭部，確定患者血腫、病灶準確位置后采取額顳瓣、顳頂瓣、額瓣開顱減壓，骨窗面積為6 cm×8 cm，經由骨窗處將患者血腫以及壞死腦組織切除，采取內外聯合減壓手術。觀察組進行標準去骨瓣減壓術聯合血腫清除。全麻，根據血腫位置確認手術切口，取顴弓上耳屏前 1 cm的位置為開顱切口，沿著耳廓往后上方進行切割，切至頂結節，而后沿正中線往前進行切割，切割至其前額部發際線下方位置止，將額骨角突及翼點充分暴露，咬除顳骨嵴，以實現充分減壓。在血腫處腦表面不存在血管位置附近采取腦內穿刺治療手段，穿刺到達血腫區域至，在明確血腫部位之后借住腦壓板將顱腦組織與血腫腔進行分離，在直視視野狀態下切除血腫與壞死腦組織，盡量保護好邊緣腦組織；給予徹底性止血，將骨瓣去除，骨窗面積控制在12 cm×12 cm，采用松弛方式進行縫合；放置皮下引流管并對切口進行分層縫合；術畢將患者頭部抬高，確保呼吸道暢通，對于昏迷的患者給予常規切管切開，采用呼吸肌進行輔助性呼吸，密切監測患者意識、瞳孔以及生命體征的改變情況；給予全身性支持治療方式，并添加腦細胞、清除氧自由基以及腦護藥物共同輔助治療，并做好患者高熱反應有效應對工作準備，降低肺部與消化道的感染風險。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術效果。術后3個月通過格拉斯哥預后評分表（GCS）對兩組預后進行評估。5分為恢復良好：全部日常生活能自理；4分為輕度殘疾：部分日常生活能自理；3分為重度殘疾：日常生活完全不能自理，需要依賴他人的照顧；2分為植物生存；1分為死亡[7]。其中恢復良好為手術有效。（2）比較兩組術前、術后第7、30天顱內壓及意識障礙水平。顱內壓水平通過顱內壓檢測儀（型號：SOPHYSA Pressio，廠家：陜西斯博瑞德電子科技有限公司）測定[8]。意識障礙水平采用GCS進行評估，該量表共涉及語言、睜眼以及運動等三個方面，其中分值高于14分為正常，低于7分為昏迷，分值越低，患者意識障礙程度越重[9]。（3）比較兩組并發癥發生情況。包括遲發性血腫、二次手術、腦積水、急性腦膨出、癲癇及顱內感染等[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女15例；年齡24～75歲，平均（51.7±4.7）歲；其中11例因交通事故所致、10例因受外力擊打所致、19例因摔倒所致；顱內血腫8例、急性腦腫脹7例、急性硬膜下血腫10例、硬膜外血腫15例。觀察組男24例，女16例；年齡25～76歲，平均（51.2±4.4）歲；其中10例因交通事故所致、13例因受外力擊打所致、17例因摔倒所致；顱內血腫6例、急性腦腫脹8例、急性硬膜下血腫9例、硬膜外血腫17例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術效果比較 觀察組手術有效率為65.00%高于對照組的35.00%，差異有統計學意義（χ2=7.200，P=0.007），見表1。

表1 兩組手術效果比較 例（%）

2.3 兩組手術前后顱內壓及意識障礙水平比較 術前，兩組顱內壓與GCS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第7、30天，兩組顱內壓均低于術前，且GCS評分均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第7、30天，觀察組顱內壓均低于對照組，GCS評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為20.00%低于對照組的62.50%，差異有統計學意義（χ2=14.906，P=0.000），見表3。

表2 兩組手術前后顱內壓及意識障礙水平比較（）

表2 兩組手術前后顱內壓及意識障礙水平比較（）

*與術前比較，P<0.05。

表3 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見疾病之一，該種病情的患者多數會伴有昏迷、顱內出血、挫傷等癥狀，患者病情復雜多樣，且預后效果較差[11]。重型顱腦損傷患者若不能得到及時有效的治療，則極易發生死亡，因此，為重型顱腦損傷患者選擇合理科學的治療方案具有十分重要的意義[12]。目前用于救治重型顱腦損傷患者的主要手術包括常規骨瓣開顱術與去骨瓣減壓術，而常規骨瓣開顱術僅固定在額顳瓣、顳頂瓣以及額瓣等部位，無法達到理想的減壓效果[13]。

有關研究表明，重型顱腦損傷患者中80%的患者均伴有明顯的顱內壓升高現象，顱內壓不斷上升會導致患者發生腦疝，從而導致死亡[14]。本研究結果可知，治療后，觀察組手術效果、顱內壓、GCS評分以及并發癥發生率均顯著優于對照組，說明標準去骨瓣減壓術聯合血腫清除對重型顱腦損傷患者的臨床治療效果更佳，安全性更高，究其原因是：去骨瓣減壓術治療原理是經由面積較寬大的減壓窗緩解顱內壓與腦干受壓程度，對患側腦葉實施有效減壓與血腫清除，有助于靜脈的回流，進而改善顱內壓走向，促進腦灌注，提升腦組織供血與供氧，從而建立起腦脊液新循環通路[13]。標準去骨瓣減壓術去除的骨瓣面積較大，可獲得較大面積的骨窗，因此，可將顱腦內部組織充分顯露，再聯合血腫清除術，更有助于快速且徹底地將血腫及壞死腦組織清除，從而在較短的時間內降低顱內壓[14]；可促使其腦部血液回流，改善腦脊液引流狀況，預防急性腦膨出的發生[15]；可有效改善患者腦部血流與氧分壓，防止其腦組織發生缺血性損傷，進一步提升患者預后效果，降低并發癥發生率。標準去骨瓣開顱減壓術聯合血腫清除還可經過對部分腦組織進行切除的方式以實現患者顱內腦組織代償容積，從而控制致死致殘的發生率，提升手術良好率[16]。標準去骨瓣開顱減壓術聯合血腫清除可充分降低顱內壓、改善顱腦細胞血液循環來減小因腦細胞缺氧所導致的細胞毒性腦水腫現象[17]。標準去骨瓣開顱減壓術骨窗位置比較低，因此，可有效降低對側裂區血管的直接性壓迫，并可減小因靜脈回流障礙所引起的組織間液回流障礙，進一步改善患者血流供應現象，較小顱腦總體積，提升治療效果。標準去骨瓣聯合減壓術視野可覆蓋前中顱窩整體，根據手術需要，還可將刀口延伸直至對側額部，因此可以滿足術者的視野要求，使其可以更加清晰地觀察到顱腦內部出血與壞死區域，加以血腫清除術，可最大程度將額、顳、頂部腦內以及硬膜雙側血腫灶、壞死灶進行徹底性清除，避免血腫遺漏，降低遲發性顱內血腫的發生率[18]；并可降低對血管的損傷以及及時處理橋靜脈與橫竇等撕裂的血管，提升手術效果；術中可進行充分止血，有效避免術后遲發性出血；還可有效處理大多數幕上顱內血腫與腦部毀損組織，進一步控制術中出血量，降低因腦組織與筋膜粘連引發的術后癲癇并發癥[19]。該手術術后留置硬膜外皮下引流管，不僅可以降低感染風險，還可引流血性腦脊液，降低術后腦積水等并發癥發生率[20]。

綜上所述，標準去骨瓣減壓術聯合血腫清除治療重癥顱腦損傷患者，可有效降低顱內壓，改善GCS評分，提升手術效果，降低并發癥發生率，其療效與安全性較佳，值得推廣。