血液透析中預見性護理的應用及透析器與管路凝血的原因探討

董嚴 孟利

臨床中血液透析是針對腎衰竭等患者治療的一項方法，根據相關統計顯示，大約有86%的患者患有腎類疾病，并在接受血液透析治療[1]。體外循環治療就是血液透析，需要操作者有較高的技術，在治療中也會產生較大的風險[2]。較為常見的風險就是管路和透析器凝血，此事件發生后不僅會導致治療的效果不理想，還會導致血液流失，進而形成嚴重貧血，患者也會因此有較多的負面心理情緒。因為管路和透析器凝血會導致廢棄，不僅浪費醫療資源還會促使護理人員的工作量和患者的經濟壓力增加[3]。所以在護理的同時還需要對導致透析器與管路凝血的原因進行分析，這對患者來說具有較大的意義，同時對可能發生的不良事件有預測性，在本次研究中應用的是預見性護理，能有效地幫助患者提高生活質量，降低透析器與管路凝血事件的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2020年6月在本院進行規律血液透析治療的84例患者。（1）納入標準：①無透析器與管路凝血病史；②年齡≥18歲且認知功能正常；③凝血功能正常。（2）排除標準：①嚴重感染；②惡性腫瘤；③精神異常，不能配合研究順利實施。根據隨機數字表法分為對照組和研究組，每組42例。所有患者均知曉本次研究，并簽署同意書表示自愿參與。此次研究經過本院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有接受血液透析的患者均使用德國費森尤斯4008S型及5008S型透析機透析，透析器選擇尼普洛FB-150U空心纖維透析器，將透析機參數血流量泵速設置為200～300 mL/min，透析頻次為3次/周，3～4 h/次。根據患者自身的狀態選擇動、靜脈內瘺，或使用深靜脈置管（CVC）進行透析。抗凝的方式為無肝素透析、低分子肝素鈣抗凝、普通肝素抗凝[4]。

1.2.1 對照組 常規對患者進行健康宣教，盡量將脫水量控制在3%～5%，避免因當次脫水量過大導致血液短時間內急速濃縮，造成管路凝血。同時給予相關飲食指導，避免在透析間期飲食過于油膩。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎上對患者透析情況、凝血情況、是否需要使用抗凝藥進行預見性護理干預[5-6]。在透析之前責任護士與醫生共同對患者血液標本進行分析，了解凝血功能是否異常，同時查閱前3次護理記錄，查看透析器凝血分級及管路凝血情況，對可能發生出血的患者進行評估和檢查[7]。對于常見的并發癥，醫護人員需要做好預防措施[8]。實時監測管路血液的顏色，顏色加深時應仔細評估是否需更換管路或提前結束透析治療。對于當日減少抗凝劑及使用無肝素透析的患者，應將巡視時間由每小時巡視，改為每半小時巡視，避免因管路大量凝血造成患者血液的損失[9]。

1.2.3 并發癥護理 應該根據不同的并發癥實施對應的護理方案。在各種并發癥中低血壓屬于發病率較高的一種，根據相關的數據顯示，26%～30%的血液透析患者會出現這種情況，導致其發生的原因是搏出量降低以及較快的超濾速度，應該準確地對患者血壓進行測量后實施透析治療。如果患者有低血壓，透析的溫度應該保持在35.5～36.5 ℃，提高外周阻力，避免血管收縮。除此之外，如果低血壓現象發生在透析過程中，可以將血流量調慢，并將超濾停止，使患者一直保持抬高下肢的平臥位，對血壓變化進行檢測后，如果血壓保持正常再實施透析。為了避免導管感染或者阻塞，需要首先開放靜脈之后再開放動脈，開放留置導管之后實施沖洗處理，沖洗液是生理鹽水。除此之外，透析后還需要使用20 mL的生理鹽水對導管進行沖洗，更好地保證導管附近血管中充滿生理鹽水，有效地降低因為血液逆流引起的血栓發生在閉管中，之后封管。如果血栓發生，需要進行溶栓，使用的藥物是尿激酶，之后將溶解后的血凝塊抽出，保證導管通路。在透析的過程中導致運動停止的原因是導管感染，需要積極的護理導管降低此事件的發生。對導管周圍的皮膚進行仔細的檢查并消毒，如果出現紅腫發熱的現象，需要輕柔擠壓導管并且遵循無菌操作的原則。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組滿意度。調查結束后，采用發放滿意度調查表的形式，了解患者對醫療服務的滿意情況。共發放84份，回收84分，回收率100%。其中滿分為100分，低于65分為不滿意，65～85分為一般滿意，超過85分為滿意。滿意度=（滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。（2）比較兩組血液透析患者的凝血情況。下機回水后，責任護士觀察透析器凝血情況，將凝血情況分為0～3級，0級為無明顯的凝血，即透析結束回血后，透析器及管路中均無殘留的血液及血凝塊。1級是指透析結束回血后，透析器面積的1/3可見殘留的血液，靜脈壺或動脈壺有一端可見血凝塊。2級是指透析結束后，透析器面積的1/2以上可見殘留的血液，靜脈壺和動脈壺兩端均可見血凝塊。3級是指透析結束后，透析器全部被殘留的血液堵塞，靜脈壺和動脈壺充滿血凝塊。凝血發生率=（1級例數+2級例數+3級例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組42例，男26例，女16例；年齡25～73歲，平均（48.6±2.1）歲。研究組42例，男27例，女15例；年齡24～74歲，平均（48.4±2.3）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組滿意度比較 研究組滿意度為95.2%，高于對照組的76.2%，差異有統計學意義（χ2=6.898，P<0.05），見表1。

表1 兩組滿意度比較 例（%）

2.3 兩組凝血情況比較 研究組透析器凝血發生率為35.7%，低于對照組的57.1%，差異有統計學意義（χ2=3.877，P<0.05），見表2。

表2 兩組凝血情況比較 例（%）

3 討論

血液透析作為終末期腎臟病患者替代治療方式之一，可以有效延長患者的生存時間[10]。隨著血液透析技術的不斷普及和成熟，如何減少并發癥的發生，提高透析的治療效果是目前臨床工作中的重點。其中，管路凝血作為血液透析常見不良事件之一，會造成透析患者血液損失，血栓栓塞，進而加重患者貧血情況，嚴重危害患者的生命安全。所以醫護人員需要有高度的責任心，對護理細節加強了解，充分的了解病情，并對透析情況實施密切觀察，提前預知患者可能在透析過程中發生的問題，早期發現后及時處理，避免體外循環凝血事件的發生，減少失血的概率，保證透析效果[11-12]。

對血液透析患者實施預見性護理后，對提高患者滿意度也有較好的效果。本研究結果顯示，研究組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），這是因為預見性護理有整體性、全面性、個性化的優勢，更好地改善導管感染、心功能不全等情況，預防透析機處理障礙，提高患者的依從性，降低不良事件的發生概率，保證護理計劃可以正常的實施，降低導管中血栓的形成。實施預見性護理還可以了解風險源，及時對風險做出預防，提高安全質量的管理[13-14]。所以在對患者實施預見性護理后，患者對此項護理方式滿意度較高，由此得出以上研究結果。

針對凝血發生原因，可以采取有針對性的護理措施，（1）血流量不足：在透析過程中血流量低于200 mL/min，動靜脈中內瘺發生血栓、感染、狹窄等，深靜脈置管發生堵塞、扭曲、患者脫水嚴重、血壓低，血管痙攣都會導致血流量不足出現。對于此類患者在透析前如果發現導管引流不暢，可以更換透析的體位，必要時可以使用尿激酶封管或溶栓治療[15-16]。（2）高凝狀態：腫瘤、出血等情況容易導致血液黏稠度較高，凝血功能激活，患者處于高凝狀態。所以在這種情況下實施血液透析會導致血液透析器凝血的風險增加。對于此類患者在實施透析之前需要測定凝血功能，并根據具體的情況酌情使用肝素，降低血液透析器凝血事件的發生[17-18]。（3）肝素用量不足：肝素在臨床中屬于不定量分子，可以有效地改變凝血酶的構象，增加抗凝血效果，在透析過程中，肝素用量不足會導致凝血事件的發生[19-20]。

本研究結果顯示，研究組凝血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明在充分了解透析器與管路凝血的原因后，實施預見性護理，可以有效地降低凝血事件的發生，保證了患者的安全性，同時避免醫療糾紛的發生，間接增加治療的效果，緩解癥狀，延長生存時間。預見性護理在臨床中的意義為，對于疾病的發生、發展、病情變化規律中，可能會出現的并發癥以及存在和潛在的護理危險問題，對患者的病情嚴重程度以及身心狀況等提出預見性護理措施。在本次研究中，護理人員在護理過程中查看透析器級別及管路凝血情況，對可能發生出血的患者進行評估和檢查，并做出對應的策略，充分詮釋了預見性護理過程，所以患者凝血發生率較低。

綜上所述，在血液透析中，預見性護理可以有效地幫助患者提高滿意度，同時了解管路和透析器凝血的原因，及時預防可以降低其發生率，臨床上應當進一步推廣應用。