六字訣對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病肺氣虛證患者影響研究*

鄧麗金 陳錦秀 陳焰南 范麗敏 周紅娟 陳鳳翔

慢性阻塞性肺疾病（COPD）因其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高疾病負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為危害全球公共健康的重大疾病，隨著老齡化進(jìn)展，其發(fā)病仍然呈上升趨勢(shì)[1]。我國(guó)有近1億的COPD患者，40歲以上人群的患病率為13.7%，高于全球水平的11.7%，居我國(guó)疾病死因的第三位[2-3]。COPD以持續(xù)氣流受限為特征，持續(xù)存在的慢性炎癥是氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展的主要機(jī)制，也是引起患者呼吸困難、活動(dòng)受限的主要原因[4]。COPD中醫(yī)證型與COPD全球倡議（GOLD，2017）綜合評(píng)估的相關(guān)性研究表明：COPD穩(wěn)定期以免疫失衡引起的持續(xù)慢性炎癥為主要特征，以氣虛貫穿于COPD疾病發(fā)展的始終[5]，氣虛是COPD發(fā)病的內(nèi)在因素，是導(dǎo)致患者免疫功能下降的重要原因[6]。研究表明長(zhǎng)期規(guī)律的有氧訓(xùn)練具有抗炎作用，可以改善慢性疾病的炎癥狀態(tài)[7]。六字訣是以調(diào)氣、補(bǔ)氣為主要特點(diǎn)的一種傳統(tǒng)的有氧訓(xùn)練方法，前期研究表明可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量[8]，而六字訣是否可以改善COPD肺氣虛證患者的炎癥狀態(tài)尚不清楚。故本研究進(jìn)一步探討六字訣訓(xùn)練對(duì)老年COPD肺氣虛證患者系統(tǒng)炎癥、肺功能及生活質(zhì)量變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月-2018年10月于福州市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的COPD患者68例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD全球防治倡議（2018年）COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合COPD中醫(yī)診療指南（2011修訂版）中COPD中醫(yī)肺氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③病程穩(wěn)定，表現(xiàn)為日常咳嗽、咳痰或者氣短、喘息等癥狀基本穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到疾病加重前狀態(tài)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神行為異常、智力低下或者障礙、思維異常及肢體功能殘障無(wú)法進(jìn)行六字訣訓(xùn)練；②合并局限性肺大皰、氣胸；③合并嚴(yán)重的心腦血管、肝功能、腎功能不全等疾病或并發(fā)惡性腫瘤；④長(zhǎng)期規(guī)律進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行隨機(jī)化分組，制作隨機(jī)分組卡，放入密封、不透光的信封進(jìn)行分配隱藏。按照進(jìn)入試驗(yàn)的先后順序?qū)⒎霞{入標(biāo)準(zhǔn)的患者按1︰1進(jìn)行隨機(jī)分組，分為試驗(yàn)組34例和對(duì)照組34例。所有入組患者均簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)獲得福州市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 試驗(yàn)組在COPD常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行六字訣訓(xùn)練，對(duì)照組僅接受常規(guī)治療和護(hù)理。所有入組患者在入組時(shí)均行肺功能、血清炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）]水平的測(cè)定及CAT量表的評(píng)估。

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 常規(guī)治療和護(hù)理 在干預(yù)期間，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者采用統(tǒng)一的用藥方案：布地奈德福莫特羅粉吸入劑（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H20140458，規(guī)格：60吸/支）2吸/次，2次/d和或噻托溴銨粉吸入劑（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelh eim Pharma GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)：H20140954，規(guī)格：18 μg）1吸/次，1次/d，必要時(shí)聯(lián)合氨溴索、鹽酸丙卡特羅片、多索茶堿等化痰、解痙平喘藥對(duì)癥治療。常規(guī)護(hù)理防范包括疾病相關(guān)知識(shí)，預(yù)防感染，戒煙，飲食教育，心理護(hù)理，有效的咳嗽咳痰方法，正確的用藥、用藥不良反應(yīng)的觀察及處理方法等。

1.2.1.2 六字訣干預(yù) （1）材料準(zhǔn)備：參照國(guó)家體育總局健身氣功管理中心發(fā)布的《健身氣功六字訣》相關(guān)材料制作老年COPD患者六字訣訓(xùn)練視頻，并將六字訣訓(xùn)練步驟、動(dòng)作要領(lǐng)、訓(xùn)練注意事項(xiàng)及COPD常規(guī)護(hù)理方案等內(nèi)容整理成冊(cè)，制作《老年COPD自我管理手冊(cè)》。（2）組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)：本研究團(tuán)隊(duì)由呼吸內(nèi)科的1名副主任醫(yī)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師做成。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象，并根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)化分組方案將研究對(duì)象分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。邀請(qǐng)福建中醫(yī)藥大學(xué)精通六字訣訓(xùn)練方法的專業(yè)教師1名，負(fù)責(zé)培訓(xùn)2名主管護(hù)師進(jìn)行六字訣訓(xùn)練，經(jīng)考核合格后，方可進(jìn)入試驗(yàn)組的干預(yù)指導(dǎo)和隨訪工作。另外2名護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)照組的隨訪工作。（3）培訓(xùn)患者：患者入院后病情許可，即由負(fù)責(zé)干預(yù)的呼吸內(nèi)科主管護(hù)師指導(dǎo)患者六字訣習(xí)練方法，待患者病情穩(wěn)定且掌握六字訣訓(xùn)練要領(lǐng)和注意事項(xiàng)后方納入研究和觀察。六字訣訓(xùn)練處方為1次/d，30 min/次，每周練習(xí)5～7次，連續(xù)3個(gè)月。訓(xùn)練過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的心率，以小于患者最大預(yù)計(jì)心率（220-年齡）的60%為限。六字訣訓(xùn)練方法為①逆腹式呼吸：用鼻子緩慢吸氣，使胸腔擴(kuò)大，橫膈肌收縮下降，接著收縮腹部肌肉，使下腹壁在回縮的時(shí)候稍向內(nèi)凹；用嘴巴呼氣，腹肌自然放松，使下腹壁向前稍稍隆起，此時(shí)橫膈肌向上收縮[8]。②六字訣訓(xùn)練：采用鼻子吸氣，嘴巴呼氣，呼氣時(shí)分別念噓、呵、呼、呬、吹、嘻6個(gè)字訣，并配合相應(yīng)的上下肢屈伸開(kāi)合動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練，每遍每個(gè)字訣重復(fù)6次，連續(xù)練習(xí)2遍，共30 min。六字訣訓(xùn)練全程采用深、慢、勻、長(zhǎng)的腹式呼吸方式，訓(xùn)練過(guò)程注重肢體動(dòng)作、腹式呼吸、精神內(nèi)守三者的有機(jī)結(jié)合。

1.2.2 定期隨訪 采用電話、門(mén)診和家訪的方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括訓(xùn)練情況、癥狀變化情況、用藥情況、飲食情況等。于干預(yù)后第1個(gè)月家訪2次和電話隨訪2次，第2、3個(gè)月每個(gè)月電話隨訪1次；于第1、2、3個(gè)月末邀請(qǐng)研究對(duì)象參加“健康講堂”活動(dòng)，接受集中健康教育，試驗(yàn)組每月末集中練習(xí)1次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）肺功能：采用意大利科時(shí)邁一體化肺功能檢測(cè)儀（Micro Quark）進(jìn)行肺功能檢測(cè)。檢測(cè)第1秒用力呼吸氣量（FEV1），第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred），F(xiàn)EV1與用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）三項(xiàng)指標(biāo)。由肺功能室同一位中級(jí)職稱技術(shù)人員依據(jù)肺功能操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)。（2）血清炎癥因子：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的兩名護(hù)師進(jìn)行血液標(biāo)本的采集和處理。采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3～5 mL，2 500 r/min離心10 min，離心出的血清放在-70 ℃冰箱中保存待測(cè)。使用北京中檢維康技術(shù)有限公司試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）測(cè)定血清TNF-α、IL-8水平。依據(jù)試劑盒的操作說(shuō)明進(jìn)行操作。（3）生活質(zhì)量：采用COPD評(píng)估測(cè)試量表（The COPD Assessment Test CAT）評(píng)估生活質(zhì)量變化情況。內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘氣、勞動(dòng)、外出、睡眠、精力8個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)0、1、2、3、4、5分，總分0～40分，分值越低表示生活質(zhì)量越差。CAT評(píng)分>30分表示非常嚴(yán)重狀態(tài)，20分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用M（P25，P75），采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 在研究過(guò)程中試驗(yàn)組失訪4例，原因是1例死亡、3例覺(jué)得麻煩無(wú)法堅(jiān)持訓(xùn)練；對(duì)照組失訪2例，原因是發(fā)生肺癌1例、覺(jué)得麻煩無(wú)法參加隨訪1例，最終納入統(tǒng)計(jì)的是試驗(yàn)組30例，對(duì)照組32例。兩組性別、年齡、吸煙情況、體重指數(shù)、用藥情況、病程、病情嚴(yán)重度方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能比較 干預(yù)前，兩組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC% 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%與干預(yù)前比較均呈升高的趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且FEV1、FEV1%pred均呈下降的趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后血清炎癥因子比較 干預(yù)前，兩組IL-8、TNF-α 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組IL-8、TNF-α 均低于干預(yù)前，且均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組干預(yù)后IL-8、TNF-α 與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但呈升高趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較 干預(yù)后，兩組CAT量表的各項(xiàng)評(píng)分和總評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組在改善患者咳嗽方面較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

表2 兩組干預(yù)前后肺功能比較（）

表2 兩組干預(yù)前后肺功能比較（）

表3 兩組干預(yù)前后血清炎癥因子比較[pg/mL，（）]

表3 兩組干預(yù)前后血清炎癥因子比較[pg/mL，（）]

*與干預(yù)前比較，P<0.05。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較[分，（）]

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較[分，（）]

注：t1、P1 值為試驗(yàn)組干預(yù)前后比較；t2、P2 值為對(duì)照組干預(yù)前后比較；*與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

由于持續(xù)存在的慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致COPD病情呈持續(xù)進(jìn)展趨勢(shì)。TNF-α、IL-8是機(jī)體重要的炎癥因子，是COPD炎癥反應(yīng)持續(xù)存在的主要原因，與肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力呈負(fù)相關(guān)[10-11]。改善COPD慢性炎癥狀態(tài)是穩(wěn)定期COPD的主要治療目標(biāo)。以運(yùn)動(dòng)為核心元素的肺康復(fù)是COPD最主要的非藥物治療方式，并以中等證據(jù)強(qiáng)度被寫(xiě)入COPD診治指南[12]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD系統(tǒng)炎癥可以產(chǎn)生積極影響。連續(xù)6個(gè)月居家快步走耐力訓(xùn)練可以降低COPD穩(wěn)定期患者系統(tǒng)炎癥水平，訓(xùn)練后第2個(gè)月開(kāi)始CRP、IL-8即開(kāi)始降低，并且維持了6個(gè)月[13]，說(shuō)明長(zhǎng)期規(guī)律有氧訓(xùn)練對(duì)COPD的全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)具有積極的影響。太極拳訓(xùn)練較單純的上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練可更大程度地降低COPD緩解期患者血清TNF-α、IL-6的水平[14]，說(shuō)明傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)功法在改善COPD全身系統(tǒng)炎癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)。六字訣是一種基于中醫(yī)整體觀的，以腹式呼吸為核心的結(jié)合上下肢屈伸開(kāi)合訓(xùn)練的有氧訓(xùn)練功法，在呼氣時(shí)通過(guò)念噓、呵、呼、呬、吹、嘻6個(gè)字訣，達(dá)到調(diào)整肝、心、脾、肺、腎、三焦功能的目的。本研究通過(guò)指導(dǎo)COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者進(jìn)行為期3個(gè)月的六字訣訓(xùn)練，降低了患者血清TNF-α、IL-8水平，且與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明六字訣可以在一定程度上改善COPD穩(wěn)定期系統(tǒng)炎癥狀態(tài)，與孫麗等[15]的研究結(jié)果一致。可能機(jī)制是：首先六字訣通過(guò)深慢腹式呼吸與四肢肌肉舒縮有機(jī)結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式，鍛煉了膈肌的功能，提高了肺的通氣和換氣功能，增加了肌肉組織的供氧和攝氧能力，從而抑制COPD炎癥細(xì)胞的生長(zhǎng)[16]；其次，六字訣作為一種身心運(yùn)動(dòng)方式，通過(guò)鍛煉可增強(qiáng)神經(jīng)對(duì)肢體協(xié)調(diào)能力的支配，增加副交感神經(jīng)的張力，從而抑制血清炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[17]。

由于COPD患者表現(xiàn)為肺功能進(jìn)行性下降趨勢(shì)，持續(xù)存在的咳嗽、咳痰、呼吸困難，加上呼吸肌和骨骼肌功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[18]。大量研究證明呼吸訓(xùn)練可以改善COPD患者的呼吸效率，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[19-21]。六字訣采用逆腹式呼吸，增加了膈肌的活動(dòng)度，改變了COPD表淺的呼吸模式，重建正常而高效深慢呼吸模式，配合上下肢肌肉有規(guī)律的舒縮訓(xùn)練，從而延緩肺功能下降的趨勢(shì)，改善運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[22]。盡管試驗(yàn)組在干預(yù)后FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但仍呈提高的趨勢(shì)，而對(duì)照組表現(xiàn)出了肺功能下降趨勢(shì)，F(xiàn)EV1、FEV1%pred較干預(yù)前略有降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后CAT的總評(píng)分和各單項(xiàng)評(píng)分均呈下降趨勢(shì)（P<0.05），生活質(zhì)量均從嚴(yán)重狀態(tài)改善為中等狀態(tài)，表明常規(guī)的治療和護(hù)理對(duì)患者的生活質(zhì)量有良好的促進(jìn)作用，且試驗(yàn)組患者在咳嗽方面改善程度較對(duì)照組好（P<0.05），說(shuō)明六字訣在改善患者主要癥狀方面存在優(yōu)勢(shì)，這可能是與六字訣訓(xùn)練可以減少炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-8的釋放，從而減少氣道刺激有關(guān)。

綜上所述，長(zhǎng)期規(guī)律練習(xí)六字訣可有利于降低COPD患者血清炎癥因子水平，改善機(jī)體系統(tǒng)炎癥狀態(tài)和咳嗽癥狀，延緩肺功能下降的趨勢(shì)。六字訣屬于中低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練方式，對(duì)體力要求不高，無(wú)須特殊的場(chǎng)地和專業(yè)人員指導(dǎo)，易于學(xué)習(xí)，適合老年COPD患者在居家和社區(qū)練習(xí)，值得推廣。