錐切術后高級別子宮頸鱗狀上皮內病變切緣陽性及二次手術病灶殘留的相關因素研究

陳梽烈

高級別子宮頸鱗狀上皮內病變是婦科常見病，是與宮頸浸潤癌關系密切的癌前病變，其發生多與內源性及外源性免疫缺陷、人類乳頭狀瘤病毒、吸煙及微生物感染等因素有關，患者主要表現為宮頸糜爛、白帶增多、息肉、白帶帶血、宮頸充血、接觸性出血及宮頸肥大等癥狀，在宮頸癌篩查不斷開展的情況下，宮頸上皮內瘤變不斷增多[1-2]。另外，高級別子宮頸鱗狀上皮內病變具有癌變風險，臨床通過篩查能夠及時發現存在的高級別病變并實施治療，進而有效預防宮頸浸潤癌[3]。宮頸高級別病變的診斷中，宮頸錐切術具有非常重要的作用，LEEP術與冷刀錐切術均屬于子宮頸錐切術，是治療子宮頸鱗狀上皮內病變的有效方式，但部分患者在接受錐切術之后其宮頸切緣呈陽性，需要對其進行進一步處理，了解是否存在病灶殘留現象，對相關影響因素進行分析，可為臨床診療提供參考[4]。本次研究主要探討錐切術后高級別子宮頸鱗狀上皮內病變切緣陽性及二次手術病灶殘留的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年2月-2020年1月由于高級別子宮頸鱗狀上皮內病變接受宮頸錐切術治療的80例患者的相關資料。納入標準：（1）有宮頸錐切術手術指征；（2）有完整的臨床資料；（3）具有較高的依從性；（4）術后均經陰道鏡活檢、宮頸細胞學篩查及病理組織活檢確診。排除標準：（1）有宮頸手術史；（2）有精神障礙或者自理能力較差；（3）存在溝通障礙；（4）由于自身因素不能接受后期隨訪；（5）合并其他生殖道感染疾病。根據切緣陰陽性分為切緣陰性組68例和切緣陽性組12例。經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法 收集患者以下病歷資料，主要包括年齡、生育史、文化程度、職業、疾病感染史、是否絕經及宮腔操作史，并對以上資料進行分析。患者均實施人乳頭瘤狀病毒（HPV）檢測，并經陰道活檢確診CIN分期。所有患者均實施宮頸上皮內瘤變錐切術治療，手術前對患者外陰與宮頸部位進行常規消毒處理，將宮頸口充分暴露，在宮頸上涂抹復方碘溶液，在碘溶液不著色的區域外圍0.5 cm處進行切口，在子宮病灶以外0.3 cm部位進行垂直環狀切口，向內傾斜45°并向宮頸深處緩慢進行錐形切除，將病變組織完全切除。錐尖應朝宮頸內口，切除底寬約2.5 cm，深度約2.5 cm，縫合創面，術后及時將病變組織進行標記并送檢。術后3個月對切緣組織進行活檢，病理組織學檢查結果顯示有CIN病變為切緣陽性。切緣陽性患者再次接受錐切術治療。

1.3 觀察指標 分析接受錐切術后切緣陽性與二次手術病灶殘留的相關因素。CIN病變標準以病理組織學檢查為準，其中接受二次錐切術后6個月內無CIN病變為治愈；接受二次錐切術后3個月內出現CIN病變為病變殘留[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。通過logistic回歸多因素分析切緣陽性和二次手術病灶殘留危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 切緣陰性組68例，年齡20～71歲，平均（45.53±5.47）歲；CIN Ⅱ期18例，CIN Ⅲ期50例。切緣陽性組12例，年齡21～72歲，平均（46.55±5.45）歲；CIN Ⅱ期7例，CIN Ⅲ期5例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 錐切術后切緣陽性的分析 單因素分析結果顯示，絕經、接觸性出血、宮頸糜爛程度、累及腺體均是宮頸切緣陽性的危險因素；對切緣陽性患者的相關因素進行多因素分析發現，導致切緣陽性的獨立危險因素有絕經、重度宮頸糜爛及累及腺體。見表1和2。

2.3 切緣陽性二次手術病灶殘留情況分析 12例切緣陽性患者中，二次手術病灶無殘留8例，病灶有殘留4例。單因素分析結果顯示，宮頸糜爛程度、累及腺體、初次錐切寬度≤1.5 cm、內外口切緣均陽性均是切緣陽性患者二次接受手術發生病灶殘留的危險因素；多因素分析發現，初次錐切寬度≤1.5 cm、內外口切緣均陽性均是導致二次手術病灶殘留的獨立危險因素。見表3和4。

表1 錐切術后高級別子宮頸鱗狀上皮內病變切緣陽性單因素分析 例

表2 錐切術后高級別子宮頸鱗狀上皮內病變切緣陽性多因素分析

表3 切緣陽性二次手術病灶殘留單因素分析 例

表3 （續）

表4 切緣陽性二次手術病灶殘留多因素分析

3 討論

高級別子宮頸鱗狀上皮內病變有潛在癌變風險，威脅患者健康和生命安全。當前臨床判斷宮頸表面病變及病變范圍的方式主要有碘試驗法、陰道鏡法及醋酸試驗法，雖具有一定的效果，但不能全面了解宮頸組織的相關情況與宮頸管內的病變情況，且難以把握宮頸管內切除組織的深度與范圍[6-8]。宮頸錐切在診斷與治療高級別子宮頸鱗狀上皮內病變中具有重要的意義，但手術范圍受限，加之其他因素的影響，會增加術后病灶殘留與切緣陽性的風險[9-10]。宮頸管端的切緣陽性病灶殘留發生概率明顯高于宮頸外口端陽性率，而對于內外口均受累的患者需要給予積極有效的治療[11-12]。

有研究表明，高級別子宮頸鱗狀上皮內病變接受宮頸錐切術后宮頸切緣陽性的發生率相對較高，為18.20%～58.89%[13]；高級別子宮頸鱗狀上皮內病變患者接受宮頸錐切術后行二次手術的病灶殘留率為32.50%～54.80%，由于對切緣陽性的研究方法與研究因素之間存在差異，研究所得的切緣陽性影響因素也不相同。本研究結果顯示，導致切緣陽性的獨立危險因素有絕經、重度宮頸糜爛及累及腺體。筆者分析認為，絕經患者宮頸萎縮程度高，宮頸轉化區內移，病變侵入宮頸管內，造成手術無法將病變組織完全清除，從而使切緣部分組織陽性率升高[14-15]。本研究結果也發現，中重度宮頸糜爛患者和病變累及腺體者的切緣陽性率更高。筆者分析認為，錐切術后宮頸管腺體內仍存在宮頸上皮非典型增生細胞，容易進展為更高級別CIN病變甚至浸潤癌，相應的切緣陽性更高；而一些不典型增生細胞可能會被正常宮頸上皮內瘤變細胞覆蓋，CIN復發率高，切緣陽性率也較高[16]。

本研究結果顯示，初次錐切寬度≤1.5 cm、內外口切緣均陽性均是導致二次手術病灶殘留的獨立危險因素。高級別子宮頸鱗狀上皮內病變二次手術病灶殘留增高與宮頸切緣病變級別及切緣陽性位置有關，內切緣或者雙切緣陽性均為引起病灶殘留復發的相關危險因素，并且切緣處CIN Ⅲ患者的病灶殘留概率遠高于切緣CIN Ⅱ者，可見切緣陽性率越高的患者發生病灶殘留的風險越大[17]。Jr等[18]研究認為錐切體積<2.1 cm3是二次手術病灶殘留的危險因素。但也有研究指出錐切體積并不是二次手術病灶殘留的相關因素[19]。朱思敏等[20]發現錐切寬度與二次手術病灶殘留有相關性，而錐切高度與二次手術病灶殘留無顯著相關；作者采用ROC曲線進行分析，結果顯示，宮頸錐切體積>1.93 cm3者發生二次手術病灶殘留的可能性小，因此推薦臨床上錐切體積應>1.93 cm3。

綜上所述，絕經、重度宮頸糜爛和累及腺體是高級別子宮頸鱗狀上皮內病變切緣陽性的獨立危險因素，初次錐切寬度≤1.5 cm、內外口切緣均陽性是導致二次手術病灶殘留的獨立危險因素。臨床上應對錐切術后切緣陽性及二次手術病灶殘留的患者行嚴密隨訪，在診斷與治療時，需要根據患者的生育要求與年齡因素確定手術切除范圍，對于有生育要求的患者要酌情對錐底與錐高的高度與寬度進行調整，防止切緣陽性的發生。