程序性間斷硬膜外給藥聯合硬膜刺破硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的應用

許蘭蘭 陸紅明 劉景菁 鄒昌騮

[摘要] 目的 探討程序性簡短硬膜外給藥技術聯合硬膜刺破硬膜外麻醉優化技術在產婦分娩鎮痛中的安全性和有效性。 方法 選取2019年12月至2020年12月在深圳市羅湖人民醫院和西林縣人民醫院進行分娩鎮痛的產婦110例，采用隨機數字表法分為程序性間斷硬膜外給藥組（P組，n=55）和對照組（C組，n=55），記錄鎮痛前，鎮痛后10、30、60、90 min，第二產程VAS評分，產婦的心率及MAP、PCEA次數及產婦剖宮產率、器械助產率、Bromage 評分、不良反應（胎心減速率、低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、神經功能障礙）、新生兒1 min及5 min Apgar評分。 結果 P組在分娩鎮痛后60 min、第二產程的MAP[（74.71±6.84）mmHg，（80.38±6.59）mmHg]，第二產程VAS為（1.49±1.12）分、PECA為（3.76±2.21）次，均低于C組鎮痛后60 min的第二產程MAP[（79.31±7.10）mmHg，82.84±5.81）mmHg]，第二產程VAS（1.49±1.12）分及PECA次數（5.29±3.20）次，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組分娩方式、不良反應及新生兒Apgar評分等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 PIEB聯合DPE技術對產婦MAP的影響更大，并且能夠提供更好的第二產程鎮痛效果及更少的藥物使用量，對產科結局、運動神經阻滯情況、不良反應及新生兒結局都未產生不良影響。

[關鍵詞] 硬膜外麻醉;分娩鎮痛;程序性間斷硬膜外給藥;硬脊膜穿破硬膜外麻醉

[中圖分類號] R715.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0128-04

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of programmed intermittent epidural bolus （PIEB） combined with optimized dural puncture epidural （DPE） anesthesia in maternal labor analgesia. Methods A total of 110 puerperae who underwent labor analgesia in Shenzhen Luohu People′s Hospital and Xilin People′s Hospital from December 2019 to December 2020 were selected. They were divided into the programmed intermittent epidural bolus group （group P，n=55） and the control group （group C，n=55） by using the random number table method. The scores of Visual Analogue Scale/Score（VAS），heart rate，mean arterial pressure （MAP）， number of patient controlled epidural analgesia （PCEA） of puerperae before analgesia， and at 10 min，30 min，60 min and 90 min after analgesia as well as the second stage of labor were recorded.The cesarean section rate， instrument midwifery rate and Bromage score of puerperae， adverse reactions [ARs （the deceleration rate of fetal heart， hypotension， nausea and vomiting， pruritus， neurological dysfunction）]， and the Apgar score of the neonates at 1 min and 5 min after birth were also recorded. Results The MAP at 60 min after analgesia and the second stage of labor [（76.29±6.25）mmHg， 80.32±6.59） mmHg]， VAS score at the second stage of labor （1.49±1.12）points， and number of PECA （3.76±2.21）times in group P were all lower than those of group C[（79.31±7.10）mmHg，（82.84±5.81）mmHg]， （1.49±1.12） points and （5.29±3.20）times， respectively]， with statistically significant differences（P<0.05）.There were no statistically significant differences between the two groups in mode of delivery， ARs and Apgar scores of the neonates（all P>0.05）. Conclusion PIEB combined with DPE technique has a greater effect on MAP of puerperae and can provide better analgesia in the second stage of labor with less drug use. It has no adverse effects on obstetric outcomes， motor nerve block conditions， ARs and neonatal outcomes.

[Key words] Epidural anesthesia; Labor analgesia; Programmed intermittent epidural bolus; Dural puncture epidural anesthesia

生產痛機制多種多樣，受到心理和生理等方面的多重因素影響，椎管內鎮痛被認為是分娩鎮痛中最為有效的方法。硬脊膜穿破硬膜外阻滯術（Dural puncture epidural，DPE）是對椎管內神經阻滯的一種技術改進，即用脊髓針在硬膜上穿孔，但不用于直接向蛛網膜下腔內給藥。近年研究[1-2]發現，硬膜外穿刺術與傳統硬膜外神經阻滯相比較有更快的起效時間和穩定的鎮痛效果，并且對產婦和新生兒的副作用更小。如何優化硬膜外麻醉從而更好的進行分娩鎮痛，提高產婦的整體滿意率，減少產程的時間，降低中轉剖宮產率和器械助產率，依然是一個值得探究的問題。程序性間斷硬膜外給藥（Programed intermittent epidural bolus，PIEB）被認為可以改善分娩鎮痛效果，提高產婦滿意度[3]，將兩種技術相結合是否有更多的益處未見相關的報道。本文將討論PIEB用于DPE對產婦及新生兒的效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過深圳大學附屬第三醫院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。納入標準：選取2019年12月至2020年12月在深圳大學附屬第三醫院和西林人民醫院自愿進行分娩鎮痛的產婦110例，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ級，孕齡37～45周，胎兒胎心、胎動正常。采用隨機數字表法分為優PIEB組（P組，n=55）和對照組（C組，n=55）。兩組穿刺成功后予DPE硬膜外分娩鎮痛，維持疼痛視覺模擬評分（Visual simulation score，VAS;0 cm為無痛，10 cm為最大疼痛）VAS<3分。排除標準：合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病者;局麻藥物過敏;椎管內麻醉禁忌證者;剖宮產后陰道分娩者。

1.2 方法

分娩鎮痛前開放靜脈通路，備搶救藥品備于床旁。待產科宮口開至2～3指時實施硬膜外穿刺，穿刺點選擇L2～L3或L3～L4，硬膜外腔穿刺成功后先用27號腰麻穿刺針刺破硬脊膜到達蛛網膜下腔，有腦脊液流出后拔掉穿刺針頭向硬膜外腔置管4 cm。兩組均給予1%鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41023668，批號：1B2007311102，5 mL：0.1 g）3 mL實驗量，無不良反應后給首劑8 mL，藥物配置0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業，國藥準字H20103636，批號：03B05191，10 mL：100 mg）+0.25 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，批號：01A07121，50 μg：1 mL），P組接PIEB鎮痛泵，速率設置為8 mL/45 min，單次8 mL，鎖定時間15 min，胎兒娩出后停藥。C組接連續輸注泵，同樣設置硬膜外藥物注入后，8 mL/45 min，單次8 mL，鎖定時間15 min。記錄鎮痛前，10 min，30 min，60 min，90 min及第二產程VAS評分，產婦的心率及血壓，VAS>3分則增加PCEA一次。用改良Bromage法評定鎮痛前，記錄用藥后10、30、60、90 min及第二產程下肢運動神經阻滯程度。4分為無運動阻滯（髖、膝、踝關節可充分屈曲）;3分為部分阻滯（只能曲膝、踝關節）;2分為大部分阻滯（僅能移動踝關節）;1分為完全阻滯（不能移動膝關節和踝關節）[4]。完成分娩后，記錄產婦剖宮產率、器械助產率、不良反應的發生率（胎心減速率、低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、神經功能障礙）及新生兒Aprar評分（1 min、5 min）。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察P組和C組鎮痛前、鎮痛后10、30、60、90 min及第二產程VAS評分，產婦心率和血壓，PCEA次數。②剖宮產率、器械助產率、Bromage評分、胎心減速率、低血壓、惡心、瘙癢、神經功能障礙、新生兒1 min及5 min Apgar評分。兩種方法對產婦產程中疼痛評分、血流動力學影響為主要研究終點，對不良反應、分娩方式等的影響為次要研究終點。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;偏態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann Whitney U檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

樣本量估計是基于PIEB和PCEA時發生突破性疼痛的發生率分別為5%、25%[8-9]，80%的功效雙向統計顯著性設為0.05，每組需要55例產婦。

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況各指標比較

兩組產婦一般情況各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦鎮痛前、鎮痛后10 min、30 min、60 min、90 min及第二產程VAS評分、HR、MAP及PCEA次數比較

P組在分娩鎮痛后60 min，第二產程的MAP為（76.29±6.25）mmHg，（80.38±6.59）mmHg，第二產程VAS（1.49±1.12）分，PECA次數（3.76±2.21）次，均低于C組鎮痛后60 min，第二產程MAP（79.31±7.10）mmHg，（82.84±5.81）mmHg，第二產程VAS為（1.49±1.12）分及PECA次數（5.29±3.20）次，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組產婦剖宮產率，器械助產率，不良反應和新生兒Apgar評分比較

兩組產婦剖宮產率、器械助產率、Bromage 評分、不良反應和新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

分娩鎮痛在我國的需求越來越廣泛，椎管內阻滯依然是最好的選擇。由于第一產程產痛主要是由于子宮壓迫T10～L1的傳導的內臟痛。第二產程是由S2～S4介導的軀體痛，而硬膜外麻醉鎮痛效果受局麻藥擴散，穿刺位置，硬脊膜粘連情況等因素影響，在單點穿刺置管的情況下鎮痛效果很難覆蓋整個產程。而腰硬聯合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia，CSEA）麻醉平面不易掌控，對產婦心血管系統及新生兒副作用較大[5]，在1996年suzuki等提出了DPE技術可以很好的結合兩者的優點，而如何在分娩鎮痛中優化硬膜外麻醉，提高安全性和鎮痛效果，減少并發癥，而如何優化DPE一直是國內外麻醉醫生不斷探討的內容。無論在分娩鎮痛中使用CSEA或硬膜外鎮痛，聯合PIEB、持續輸注、患者控制硬膜外鎮痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）技術在臨床中都得到廣泛應用[7]。Delgado等[8]認為與連續硬膜外相比較，PIEB能夠使局麻藥在硬膜外更好的擴散，并且45 min的間隔時間比60 min更加合適。而藥物到達蛛網膜下腔的阻滯效果取決于硬膜穿刺點的大小、穿刺位置、硬膜外給藥點離穿刺點的距離及兩個腔室之間的壓力梯度。此外，局麻藥物的的體積和濃度也有一定的影響[9]。

本研究中選取產婦ASAⅡ級即臨產無產科相關并發癥，無肥胖、無煙酒等不良嗜好，自愿要求分娩鎮痛并能配合[10]。結果表明，PIEB聯合DPE技術在第二產程中影響較大，在鎮痛后60 min和第二產程中MAP低于連續硬膜外輸注，可能是因為PIEB在硬膜外造成的腔隙壓力較大，導致更多的局麻藥物進入蛛網膜下腔，造成了更廣泛的阻滯。產婦在第二產程由于屏氣用力造成血壓大幅波動易導致子癇的發生，因而控制血壓穩定是第二產程重要的策略，特別是合并妊娠期高血壓的患者中尤其重要，而過去的研究表明，第二產程應用PIEB可以降低第二產程產科的血壓[11]。本研究中使用VAS作為疼痛的評估標準，VAS評分在小樣本研究，正態分布和極端分布的樣本都被認為有良好的統計學效力[12]。P組在第二產程MAP和VAS均低于C組，顯然在鎮痛和控制血壓方面，PIEB聯合DPE更有優勢。同時在PIEB組中產婦每隔45 min就會泵入8 mL的局麻藥，大劑量局麻藥物產生的壓力保證了更多的藥物進入蛛網膜下，而C組在背景劑量上產生宮縮痛以后追加了PECA，實際上等于PIEB組的產婦進行了超量的鎮痛，從而在第二產程的時候產生更好的鎮痛效果。實施分娩鎮痛時，硬膜外導管位置固定，持續輸注的情況下，反而更容易產生運動阻滯，相比較下，PIEB技術在神經根處的麻醉藥大劑量包裹后藥物濃度逐漸降低，能夠更好地阻滯感覺神經而不是運動神經，降低交感神經興奮性[13-14]。

DPE技術中將硬膜刺破是否會引起潛在并發癥等尚存在爭議，近期產科麻醉研究認為DPE并沒有增加胎心減速率、低血壓、惡心嘔吐、硬膜穿破后頭疼的發病率[15]。本研究中也表明兩組剖宮產率器械助產率、Bromage評分、不良反應及新生兒的Apgar評分方面比較，差異無統計學意義，并且P組PECA次數明顯少于C組，減少舒芬太尼和羅哌卡因的用量。Apgar評分較低的嬰兒，特別是在5 min和小于5 min時，新生兒死亡率、新生兒感染、窒息相關并發癥、呼吸窘迫和新生兒低血糖的比值比較高[16]。最近的一個Meta分析中表明低濃度局麻藥方案（Low concentration local anesthetics，LCLA）（布比卡因濃度≤0.1%或羅哌卡因濃度≤0.17%）和持續的使用硬膜外鎮痛并不會延長第二產程的時間也不會增加剖宮產率和器械助產率，對產婦和新生兒未造成不良影響[17-18]。Willfurth等[19]認為產科麻醉對于新生兒的SpO2和HR是有一定影響的，但是并不影響腦氧和Apgar評分。

綜上所述，PIEB聯合DPE技術對產婦MAP的影響更大，并且能夠提供更好的第二產程鎮痛效果及更少的藥物使用量，對產科結局、運動神經阻滯情況、不良反應及新生兒結局都未產生不良影響。本研究樣本量有限，分娩鎮痛的鎮痛時間長，影響因素復雜，PIEB和DPE技術的安全性和在分娩鎮痛中如何優化仍然是繼續值得探討的話題。

[參考文獻]

[1] Chau A，Bibbo C，Huang CC，et al. Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques：A randomized clinical trial[J].Anesth Analg，2017，124：560-569.

[2] Wilson SH，Wolf BJ，Bingham KN，et al. Labor analgesia onset with dural puncture epidural versus traditional epidural using a 26-gauge Whitacre needle and 0.125% bupivacaine bolus：A randomized clinical trial[J]. Anesth Analg，2018， 126：545-551.

[3] Sng BL，Zeng Y，de Souza NNA，et al. Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour[J].Cochrane Database Syst Rev，2018，17（5）：CD011 344.

[4] Craig D，Carli F. Bromage motor blockade score-a score that has lasted more than a lifetime[J].Can J Anesth/J Can Anesth，2018，65（7）：837-838.

[5] 盧園園，蔡嘉靖，李軍，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯在產婦分娩鎮痛中的應用[J].中華醫學雜志，2020，100（5）：363-366.

[6] 晏明，張玉鳳，孫劍，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2020，41（8）：763-768.

[7] Lim Y，Ocampo CE，Supandji M，et al. A randomized controlled trial of three patient-controlled epidural analgesia regimens for labor[J]. Anesthesia and Analgesia，2008， 107：1968-1972.

[8] Delgado C，Ciliberto C，Bollag L，et al. Continuous epidural infusion versus programmed intermittent epidural bolus for labor analgesia：Optimal configuration of parameters to reduce physician-administered top-ups[J]. Curr Med Res Opin，2018，34：649-656.

[9] Kocarev M，Khalid F，Khatoon F，et al. Neuraxial labor analgesia：A focused narrative review of the 2017 literature[J]. Current Opinion in Anaesthesiology，2018，31（3）：251-257.

[10] Erin E，Hurwitz MD，Michelle Simon，et al. Adding examples to the ASA-physical status classification improves correct assignment to patients[J]. Anesthesiology，2017， 126（4）：614-622.

[11] Wang X，Xu S，Qin X，et al. Comparison between the use of ropivacaine alone and ropivacaine with sufentanil in epidural labor analgesia[J].Medicine （Baltimore），2015， 94（43）：1882.

[12] Gillian Z. Heller，Maurizio Manuguerra，Roberta Chow，et al. How to analyze the visual analogue scale： Myths， truths and clinical relevance[J].Scandinavian Journal of Pain，2016，13（1）：67-75.

[13] Zakus P，Arzola C，Bittencourt R，et al. Determination of the optimal programmed intermittent epidural bolus volume of bupivacaine 0.0625% with fentanyl 2 μg/mL at a fixed interval of forty minutes：A biased coin upand-down sequential allocation trial[J].Anaesthesia，2018，73：459-465.

[14] Roofthooft E，Barbé A，Schildermans J，et al. Programmed intermittent epidural bolus vs.patient-controlled epidural analgesia for maintenance of labour analgesia：A two-centre，double-blind， randomised study[J].Anaesthesia，2020，75（12）：1635-1642.

[15] Chau A，Bibbo C，Huang CC，et al.Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques：A randomized clinical trial[J].Anesth Analg，2017，124（2）：560-569.

[16] Razaz N，Cnattingius S，Joseph KS.Association between Apgar scores of 7 to 9 and neonatal mortality and morbidity： population based cohort study of term infants in Sweden[J].BMJ （Clinical Research ed.），2019，365：11 656.

[17] Wang TT，Sun S，Huang SQ.Effects of epidural labor analgesia with low concentrations of local anesthetics on obstetric outcomes：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesth Analg，2017， 124：1571-1580.

[18] Shen X，Li Y，Xu S，et al. Epidural analgesia during the second stage of labor：A randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2017，130：1097-1103.

[19] Willfurth I，Baik-Schneditz N，Schwaberger B，et al. Cerebral oxygenation in neonates immediately after cesarean section and mode of maternal anesthesia[J].Neonatology，2019，116（2）：132-139.

（收稿日期：2021-02-19）