腹腔鏡小兒疝內環結扎術與經腹疝囊內口曠置腹膜外術治療小兒疝的療效分析

朱渝軍，高瑾，穆宇，劉裕民，張翔，陳胤

（陸軍第958 醫院 普外科，重慶 400020）

0 引言

小兒腹股溝疝發生多為先天因素，如鞘狀突閉鎖不全致腹腔內容物如小腸或大網膜等突出腹部體表，因此形成腹股溝疝，其發生率達1%-4%，男女比例12:1[1]。1歲以內患兒可不行手術，經保守治療可能自愈，但多數患兒則需通過外科手術治療才可痊愈[2-3]。我院自2005年在小兒腹股溝疝治療中采用經腹疝囊內口曠置腹膜外手術，較傳統采取腹股溝區手術入路的內環結扎術療效更好[4]。但近些年來，隨腹腔鏡微創技術發展，其在整個腹部外科領域應用廣泛，腹腔鏡小兒疝內環結扎術在國內迅速發展。為盡可能降低患兒痛苦、改善腹股溝疝患兒的預后，本研究將腹腔鏡小兒疝內環結扎術和經腹疝囊內口曠置腹膜外手術的臨床療效進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年12月我院收治腹股溝疝患兒30例，依患兒監護人意愿將患兒分為開放性手術組和腹腔鏡手術組。開放手術組14例：男12例，女2例，年齡1.7-12歲，平均（4.8±1.2）歲，均采用經腹疝囊內口曠置腹膜外手術。腹腔鏡手術組共16例，男13例，女3例，年齡3-11歲，平均（5.7±1.3）歲，雙側疝4例，均采用腹腔鏡小兒疝內環結扎術。兩組患兒一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：入院當天即完成常規檢查，第2天即可行手術，術前6 h禁食、禁水，術前排空小便后不放置尿管。

1.2.2 開放手術組：采用靜脈不插管全麻加超聲引導下腹股溝神經阻滯術，于髂前上棘至恥骨結節連線中點上方約1-1.5 cm處沿腹橫紋做橫切口，長1.5-2 cm，逐層切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，鈍性分離、撥開腹壁肌肉，提起腹膜后切開入腹，于腹腔內找到內環口，提起內環口下唇腹膜與腹膜開口上頁用1號絲線間斷縫合，將疝囊內口曠置于腹膜外，縫合疝囊下唇時注意避免損傷輸精管、精索血管。檢查無異常后逐層關腹。

1.2.3 腹腔鏡手術組：采用靜脈插管全麻。患兒取頭低腳高10-15°仰臥位，提起患兒肚臍并橫行切開約5 mm，開放法建立氣腹，維持腹內壓8-10 mmHg。置入5 mm腹腔鏡，探查腹腔，檢查患側內環口有無缺損并測量大小，同時觀察對側有無隱匿性疝。在臍下5 cm做一3 mm皮膚切口并置入3 mm套管便于分離鉗進入簡化操作。在疝囊內環口中央體表投影處行1-2 mm皮膚切口，使用自制雪橇針[5]帶雙股7號絲線從此皮膚切口先沿內側腹膜外穿行并穿向疝環，注意避開精索血管、輸精管，在腹膜外潛行疝環內側大半圈，在內環口外下方戳破腹膜，將雙股7號絲線暫留在腹腔，退出雪橇針。然后再用雪橇針帶雙股7號絲線經原皮膚切口從疝環外側在腹膜外潛行后從腹膜破口進入腹腔，用分離鉗輔助將之前預置的雙股7號絲線從內環口外側帶出體外，使內環口呈雙荷包縫合，擠壓陰囊及腹股溝區排盡殘留液體、氣體，同時降低腹內壓，將絲線收緊分別打結，閉合內環口，線結留置皮下。恢復腹腔內壓，再次觀察氣體是否進入陰囊，退出腹腔鏡，縫合各切口，術畢。

1.3 觀察指標。記錄兩組切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間，并采用NRS疼痛評分評估術后疼痛程度。

1.4 統計學分析。使用SPSS 20.0進行數據分析，計量資料描述為（±s），比較行t檢驗，計數資料描述為率（%）表示，比較行χ2檢驗，P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

兩組均未發生無術后出血、切口感染等并發癥，術后1-2 d出院。隨訪3月至2年，兩組均無復發者。與經腹疝囊內口曠置腹膜外手術組相比，腹腔鏡手術組切口長度及手術時間更短、術中出血量更少、術后NRS評分更低，組間比較差異顯組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術相關情況比較

3 討論

小兒腹股溝疝，其致病原因多為先天性腹膜鞘狀突關閉不全或未閉，睪丸在降入陰囊過程中腹膜隨之下降形成鞘狀突，多數情況下鞘狀突可在出生前自行閉合，出生后閉合也有發生，一般認為1歲后未閉合者即需要外科手術進行干預。因為兒童的腹壁肌肉隨著正常的生長發育可逐漸增強，故行疝囊高位結扎及可達治療小兒腹股溝疝目的[6]。傳統開放疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝療效可靠被國內外公認，但此法采用經腹股溝入路，需逐層解剖腹股溝管，切開提睪肌、游離精索等結構，存在神經損傷、精索損傷、精索靜脈血栓、睪丸萎縮、術后慢性疼痛等潛在風險，且將破壞疝修補前入路結構，如果日后復發再次通過前入路手術就存在一定困難。我院自2005年開始在小兒腹股溝疝治療中采用經腹疝囊內口曠置腹膜外手術，較經腹股溝區內環結扎術療效更好，并且手術不經過腹股溝區，不分離疝囊、切開提睪肌、游離精索，無神經、精索損傷風險，無睪丸萎縮可能。但近年來，因腹腔鏡微創技術在整個外科領域突飛猛進地發展，腹腔鏡小兒疝內環結扎術在疝外科領域也備受關注。多項研究證實，腹腔鏡手術切口小，疼痛輕，術后瘢痕小，形象美觀。同時，腹腔鏡手術術野寬廣，能排查腹腔其他潛在疾病特別是排查對側隱匿性疝。它作為后入路手術，也可避免損傷腹壁肌肉及輸精管、精索血管、神經等解剖結構。另外，腹腔鏡小兒疝內環結扎術還可降低并發癥發生風險[7-9]。

本文對比分析了我院收治的30例小兒腹股溝疝患者，研究結果顯示：腹腔鏡組較開放手術組相比，手術操作時間更短短，出血更少，這與腹腔鏡下手術視野寬廣密切相關，同時腹腔鏡能放大5倍，手術視野更加清晰，利于手術操作，可盡可能避免術中損傷，縮減手術時間。另外腹腔鏡組的手術切口更小，術后患兒疼痛感更輕。這與目前生活水平明顯提高，有些患兒營養失衡甚至肥胖，皮下脂肪厚，腹壁小切口操作困難容易出血有關。有4例對側隱匿疝同時手術，避免了以后二次手術。

綜上所述，腹腔鏡內環結扎手術或是經腹疝囊內口曠置腹膜外手術在治療小兒腹股溝疝時均以經腹腔關閉尚未閉合的鞘狀突為基本手術原理，可認為是后入路手術。但是腹腔鏡內環結扎手術創傷小、操作簡便、患兒術后疼痛輕，值得推廣。