新冠肺炎合并抗磷脂抗體綜合征患者1 例護理

武筱燕，周 萍，汪榮盛，候彥廣

（1.上海市光華中西醫結合醫院，上海 200052；2.武漢市第三醫院，湖北 武漢 430060 ）

2019 年底，在湖北省武漢市發現多例新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）患者，而后迅速在國內蔓延，該病已被國家衛生健康委員會納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理［1］。 新冠肺炎短時間內迅速暴發對現有的急癥醫療體系是一次強力的沖擊，患者數量大、醫療資源短缺是我們面臨的嚴峻挑戰。 上海市光華中西醫結合醫院醫療隊作為上海市第2 批援鄂隊伍之一， 主要負責支援武漢市第三醫院光谷院區。在救治過程中，我們發現有很多新冠肺炎患者存在一些特殊的合并癥。其中，抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一種非炎癥性自身免疫疾病，臨床上以血小板減少、動靜脈血栓形成和（或）習慣性流產為主要表現，男女發病比例為1∶9，女性發病中位年齡為30 歲，部分患者起病急、出血量大、病情變化快，嚴重者甚至危及生命［2-3］。2020 年1 月28 日， 我院醫療隊收治1 例新型冠狀病毒感染合并抗磷脂抗體綜合征的產婦， 經過精心治療和護理，該產婦在入院后第29 天病情趨于穩定，連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性， 肺部CT 顯示炎癥較發病前吸收，予以出院。 現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，31 歲，2020 年1 月26 日在外院行剖宮產術，術后出現發熱，體溫最高達37.6 ℃，予以抗生素抗感染治療無明顯好轉。 1 月28 日，患者體溫高達38.6 ℃，肺部CT 檢查結果顯示：雙肺斑片狀感染灶，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，以“新型冠狀病毒肺炎”轉入武漢市第三醫院光谷院區進一步治療。入院后病史采集發現，患者剖宮產術后第2 天，產后行母乳喂養，有新冠肺炎確診病例接觸史、抗磷脂抗體綜合征史、習慣性流產2 次。查體：體溫38.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸22 次/min， 血壓122/82 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕啰音。腹部剖宮產傷口為橫向切口，長度約10 cm，無滲血滲液，有少量血性惡露。深靜脈血栓Caprini 危險評分［4］為6 分，下肢深靜脈血栓形成風險極高危。

1.2 治療及轉歸患者有抗磷脂抗體綜合征史，入院后完善相關檢查并持續監測凝血相關實驗室檢查指標。 患者入院前3 d 體溫波動在36.9～38.5 ℃，伴有肌肉酸痛、乏力、干咳，遵醫囑予以二級護理，接觸隔離，雙側鼻導管吸氧4 L/min，并予以鹽酸莫西沙星靜脈滴注抗感染、蓮花清瘟膠囊口服清熱解毒、磷酸奧司他韋膠囊抗病毒、低分子肝素皮下注射抗凝治療，腹部傷口定期換藥。入院第3 天，實驗室檢查結果：白細胞13.3×109/L↑，中性粒細胞百分比72.2%↑，血紅蛋白103 g/L↓，C-反應蛋白171.53 mg/L↑，D-二聚體1.29 mg/L↑，白蛋白24.7 g/L↓。 入院第4 天，患者晨起解水樣便6 次，伴腹痛，遵醫囑調整抗生素治療方案，予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈輸注、蒙脫石散口服止瀉治療。 入院第5天，患者干咳、腹瀉較前好轉，主訴左腋下淋巴結疼痛，查體：左腋下可觸及2 cm×2 cm 大小腫塊，邊界清楚，壓痛感明顯，疑是左側乳房乳腺管堵塞。 實驗室檢查：白細胞5.8×109/L，中性粒細胞百分比62.4%，血紅蛋白114 g/L，C-反應蛋白25.68 mg/L↑，D-二聚體1.22 mg/L↑，白蛋白25.2 g/L↓。 遵醫囑實施分階段吸奶，并聯合手法按摩疏通乳腺管。 入院第10 天，患者左腋下淋巴結疼痛好轉，泌乳量正常，體溫平穩，無其他不適主訴，肺部CT 檢查結果顯示右肺上葉斑片狀感染灶。 新型冠狀病毒核酸檢測仍為陽性。 入院第17 天，患者突然出現體溫升高，最高達39 ℃，并伴有活動后氣急，雙側鼻導管吸氧4 L/min 時血氧飽和度維持在96%， 復查肺部CT 結果顯示雙肺散在斑片狀、 團片狀磨玻璃樣影較前增多，范圍擴大，患者病情加重。 遵醫囑予以一級護理，并嚴密觀察患者病情及生命體征，予以血必凈靜脈滴注清熱解毒、甲潑尼龍靜脈注射抑制炎癥反應、阿比多爾片及洛匹那韋利托那韋片口服抗病毒， 并積極對癥處理。 入院第23 天，患者體溫恢復正常，復查血常規基本正常，病情穩定。復查肺CT 結果顯示雙肺散在斑片狀、團片狀磨玻璃樣影范圍縮小。 第24 天及第28 天連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性。 入院第29 天，復查肺部CT 結果顯示肺部炎癥吸收好轉， 未吸氧狀態下血氧飽和度為98%，符合臨床出院標準，臨床治愈出院。

2 護理

2.1 發熱護理新冠肺炎患者發熱多為不規則熱，患者在外院時已經出現發熱體征， 體溫高達38.6 ℃，入住武漢市第三醫院光谷院區時體溫持續有所波動。 因此，患者住院期間體溫監測及護理十分重要。①體溫監測： 患者出現發熱體征時， 每日測量體溫4 次； 如體溫≥39 ℃，每4 小時測量1 次；體溫恢復至37.5 ℃以下時，每日測量1 次，連續監測3 d。 ②護理：遵醫囑予以抗感染、抗病毒及降溫治療，觀察治療效果及有無藥物不良反應；及時更換床單、被套，協助患者更換病號服，注意保暖；鼓勵患者多飲水，并加強口腔護理。

2.2 呼吸系統護理新冠肺炎患者呼吸系統癥狀和體征明顯， 患者住院期間出現干咳， 肺部聽診有濕啰音，肺部CT 檢查提示肺部有感染灶，活動后有氣促，且吸氧狀態下血氧飽和度下降。 呼吸系統護理是新冠肺炎患者護理的重點和難點。 ①密切觀察患者的呼吸頻率、節律、血氧飽和度，活動后氣急的程度，有無胸悶、呼吸困難等情況，一旦出現異常，立刻通知醫師并配合進行處理。 ②患者呼吸困難癥狀加重時，協助患者取半坐臥位，遵醫囑予以雙側鼻導管吸氧。 ③鼓勵患者多飲水，協助其翻身拍背，并指導其進行有效咳嗽和排痰。

2.3 預防產后出血患者既往有抗磷脂抗體綜合征，需要長期使用抗凝藥物， 住院期間患者持續使用低分子肝素皮下注射，且患者入院時為剖宮產術后第2 天，產婦出血風險增加，需要密切觀察有無出血征象。①觀察全身皮膚有無淤斑、淤點及產后惡露的色、質、量，按壓子宮促進子宮收縮，并評估患者宮底高度。②觀察腹部傷口有無滲血滲液，及時更換傷口敷料。③定時監測凝血相關實驗室檢查指標，關注凝血酶原及D-二聚體等的變化， 患者住院期間凝血相關實驗室檢查指標未出現異常。

2.4 乳房護理患者住院期間和新生兒分離而無法進行母乳喂養， 乳汁不能及時排出容易導致乳腺管堵塞。有研究指出，產婦乳腺管堵塞極易導致病菌感染而發生急性乳腺炎，嚴重的可引發敗血癥［5］。 患者住院期間出現乳腺管堵塞， 需要加強乳房護理并指導其正確排出乳汁。 ①采用分階段聯合吸奶法［6］，指導患者在不同泌乳階段聯合吸奶器、手法擠奶以及乳房擠壓、按摩以維持乳汁分泌。②教會患者排空乳汁的正確方法，使用吸奶器吸奶，吸奶前先進行乳房的熱敷和按摩；從有乳腺管堵塞的一側乳房開始吸，增加吸奶次數，如果乳房疼痛無法耐受，則先從健側乳房開始，待癥狀緩解，再換患側乳房。 ③使用可食用的油劑或無毒潤滑劑輕輕按摩乳房，促進乳汁排出。

2.5 腹瀉護理患者住院期間長期服用抗病毒藥物，容易導致胃腸道出現不適癥狀，要注意患者有無惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等情況的發生。入院第4 天，患者出現腹瀉，護士要注意觀察患者大便次數、色、質、量，有無脫水和電解質紊亂，每次便后可用濕紙巾擦拭，保持肛周皮膚清潔；加強飲食護理，予以高蛋白、易消化飲食，如雞蛋、魚、牛奶、豆制品、雞肉等。

2.6 下肢深靜脈血栓的預防及護理抗磷脂抗體綜合征會導致患者血栓形成， 且妊娠及產后3 個月內是靜脈血栓發生的高危時期， 尤其以下肢深靜脈血栓形成最常見［7］。 患者入院時Caprini 分險評分［4］為6 分，下肢深靜脈血栓形成風險屬于極高危。因此，患者住院期間下肢深靜脈血栓預防及護理十分重要。 ①每日進行Caprini 分險評估， 分值≥5 分時及時通知醫師并上報護理部。②每班認真交接檢查患者下肢有無血栓形成，包括皮膚色澤、溫度、肢體末梢循環、肢端感覺、有無肢體腫脹或疼痛等，測量并記錄下肢肢體周徑。③遵醫囑予以每日低分子肝素皮下注射，建立長期注射計劃，防止局部皮膚形成硬結。④協助患者下床活動，做伸屈踝關節及膝關節運動，循序漸進，促進血液循環。 ⑤指導患者多飲水，防止因便秘導致腹壓增高而影響下肢靜脈回流。

2.7 心理護理患者有抗磷脂抗體綜合征病史，發生流產2 次，產后發熱被確認為新冠肺炎，需要進行隔離治療，且有3 位家庭成員感染新冠肺炎，住院期間患者的焦慮情緒較嚴重，需要進行有效的心理疏導。①指導患者進行肌肉放松訓練。②建立援鄂心連心微信群，并提供24 h 在線咨詢。 ③責任護士加強與患者的溝通交流，耐心解答患者問題，以緩解其緊張、焦慮情緒。④鼓勵患者與家屬視頻聊天，讓其看望寶寶，以減少母嬰分離帶來的負性心理情緒。

2.8 用藥觀察及護理①甲潑尼龍注射液。 密切監測患者血糖變化，注意有無多飲、多尿、酮癥酸中毒等表現，觀察有無低鉀表現如惡心嘔吐、肌肉乏力、心電圖變化，有無應激性潰瘍等。 ②鹽酸莫西沙星注射液。 輸注速度不宜過快，注意有無局部皮膚瘙癢、發紅或靜脈炎等表現。 ③低分子肝素注射液。 觀察有無牙齦出血、大便發黑、惡露增多等表現，且注意注射部位有無瘀斑或硬結。④洛匹那韋利托那韋片。注意觀察有無上呼吸道感染的癥狀，監測肝功能、血糖及甘油三酯的變化，觀察有無體質量下降、食欲減退等。 ⑤奧司他韋膠囊。觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。 ⑥阿比多爾片。 觀察有無腹痛、腹瀉、胃腸道出血、惡心嘔吐等，配合做好肝功能等實驗室檢查指標的監測。

2.9 出院指導①指導患者出院后繼續進行14 d 自我健康狀況監測，佩戴口罩，居住通風良好的單人房間，減少與家人的密切接觸，做好個人衛生，避免外出活動。②堅持每日按摩乳房，進行母乳喂養。 ③指導患者正確觀察惡露，并做好會陰部護理，產后42 d 進行產后檢查。④遵醫囑按時服用抗凝藥物， 門診隨訪監測凝血常規，注意皮膚有無淤點、淤斑，牙齦有無出血等情況。

3 小結

抗磷脂抗體綜合征是導致血栓形成和出血的高風險疾病，該患者在產后第2 天確診為新冠肺炎，加之產后機體免疫功能低下，易誘發多重感染，病情反復變化風險更高。 患者住院早期主要著重于新冠肺炎的治療和護理， 并結合既往病史及產后特殊階段給予針對性的治療和護理，主要包括發熱護理、呼吸系統護理、預防產后出血、乳房護理、下肢深靜脈血栓的預防及護理等，患者最終痊愈出院。