含銀敷料在創面護理中的應用

王 靜

（同濟大學附屬楊浦醫院，上海 200090）

創面感染的控制一直是困擾醫護工作者的難題，一旦發生創面感染會導致創面愈合延遲。近年來，新型含銀敷料迅速發展， 敷料中的銀離子有抑制細菌、真菌、病毒等多種微生物的繁殖等功能，可減輕創面組織炎性反應而促進創面愈合［1］，這為創面感染防治帶來了新的思路。 然而，含銀敷料種類繁多，何時用、怎么用、用多久、如何根據創面合理選擇含銀敷料種類等是目前創面處理的重點和難點。因此，從事創面工作的護理人員準確掌握含銀敷料的種類及特性、適應證、禁忌證以及根據創面特點選擇恰當的敷料種類對促進患者創面愈合十分重要。

1 相關概念

1.1 創面感染創面感染即傷口或切口感染，是傷口護理中最常見的問題，主要表現為傷口疼痛、紅腫、皮溫升高、滲出量增加及愈合延遲［2］。 隨著創面感染時間延長，容易形成細菌生物膜而導致創面久治難愈［3］。 創面感染是阻礙創面愈合的重要因素。

1.2 含銀敷料含銀敷料是一種新型的傷口抗菌敷料， 其利用銀特有的抗菌性將不同形式的銀與敷料制成不同種類的復合敷料。 該類敷料可通過釋放銀離子或納米銀顆粒而獲得抗菌性， 對加速傷口愈合和防治感染有顯著的作用［4-5］。

2 含銀敷料概述

2.1 抗菌作用機制銀離子是一種廣譜殺菌劑，目前所有含銀敷料均利用銀離子這一特性完成抗菌作用，其抗菌活性作用機制如下：與細菌細胞膜結合，破壞細菌細胞膜并干擾各種受體；破壞細菌電子傳遞，阻礙三磷酸腺苷的生成；通過與細菌DNA 結合而阻斷細胞增殖；觸發細胞內形成具有某些核苷酸、蛋白質、氨基酸和組氨酸的不溶性化合物， 使它們不能作為細胞內的構建塊［6］。

2.2 臨床常用含銀敷料的種類及其特性

2.2.1 藻酸鹽銀離子敷料藻酸鹽銀離子敷料是在藻酸鹽敷料中加入銀離子化合物制作而成的一種新型敷料，具有快速吸收創面滲液和維持抗菌效能的作用。該敷料中的藻酸鹽成分具有高吸水、易去除、促進止血、減輕疼痛等特點，可促進創面愈合［7］。 敷料中的銀離子需在吸收滲液后釋放，可達到廣譜抗菌的作用。藻酸鹽銀離子敷料可采取絮狀或條狀進行填充， 平整地填充于傷口內， 以便于藻酸鹽纖維形成適合傷口腔洞大小的濕潤凝膠［8］。 但是該敷料在臨床應用中發現不能整塊取出， 故主要適用于中量到大量滲出的體表及較淺的腔洞型感染性或存在感染風險的創面。此外，該敷料為內層敷料，需要加用外層敷料覆蓋。

2.2.2 親水性纖維銀敷料親水性纖維銀敷料是一種可以將傷口滲液及傷口中的微生物吸收進敷料中，同時釋放銀離子殺滅病原體而發揮作用的產品， 敷料中銀離子與銀纖維結合存在， 通過動態平衡持續釋放活性銀離子，可維持一定時間段內的銀離子濃度，達到持續殺菌效果［9］。 親水性纖維銀敷料中含有親水纖維，具有強大的吸附功能， 可垂直吸收自身重量25 倍的液體， 使創面周圍正常皮膚及愈合中的創面免受創面分泌物的浸漬，可有效管理滲液、保持創面濕潤、減輕患者疼痛［10-11］。 此外，該敷料與創面貼合度好，可減少死腔形成，有效促進創面上皮細胞再生［12］，適用于少量至大量滲液的創面； 敷料編織緊密， 吸收滲液后呈凝膠狀，能整塊取出，可避免敷料在腔隙內殘留，亦適用于竇道或潛行創面。 當應用于竇道和潛行創面時至少要在創面外側預留2.5 cm 長度以便敷料取出，填塞時需預留其膨脹空間，故置入80%的創面深度即可。該敷料為內層敷料，需配合外層敷料共同使用。

2.2.3 納米銀敷料納米銀敷料是將納米技術與銀的抗菌特性相結合， 利用納米技術將納米銀粒子加入醫用常規敷料研制而成的新型廣譜抗菌銀離子敷料［13］。納米銀敷料因其納米特性擁有一般銀離子敷料無法比擬的優勢［14］。 該敷料與創面接觸后能迅速并持久地釋放納米銀粒子， 能夠為創面提供持續穩定的動態活性銀，抗菌能力突出，高于其他普通銀離子抗菌制劑［15］，且可抑制細菌生物膜的形成［16］，適用于治療嚴重感染或具有高感染風險的創面，亦可用于竇道、潛行創面。 納米銀敷料還具有防粘連作用，可有效減輕疼痛。 但是該敷料長期（14 d 以上）使用的安全性和有效性尚缺乏循證依據［16］。 就納米銀敷料的安全性來說， 雖然很多研究并未出現使用納米銀敷料后的不良反應［17］，但銀的毒性不能忽視。 有研究報道，燒傷患者使用納米銀敷料后，體內部分器官出現不同程度的銀殘留［18］。 該敷料屬于內層敷料，自身不具備吸收滲液能力，需配合外層敷料共同使用，但其具有通透性，可將滲液引流入外層敷料。

2.2.4 銀離子油紗敷料銀離子油紗敷料是一種新型的治療感染性創面的敷料， 由粗糙防水的聚酯纖維和高效抗菌劑銀離子結合而成。該敷料具有強殺菌作用，在有氧和無氧條件下對細菌、病毒、真菌以及各種微生物都能產生強大的殺傷作用［19］。 該敷料中的銀離子能維持低速率的釋放，銀離子有效濃度持續時間長, 殺菌作用持久, 且對周圍組織的毒性較其他含銀敷料小［20］。此外，該敷料不粘連創面，可減輕換藥疼痛；自身無吸收滲液能力，但具有滲液引流功能，可將滲液引流至外層敷料，適用于少量至大量滲液的感染創面；敷料能整條取出，可用于深部創面的填塞。要注意的是該敷料使用時需要加用外層敷料。

2.2.5 銀離子泡沫敷料銀離子泡沫敷料是將泡沫敷料和銀有效的結合在一起， 具有泡沫敷料的滲液處理作用和銀的廣譜殺菌作用［21］。 泡沫敷料可吸收創面滲液，起到保持適宜的溫濕度、保護裸露神經末梢和減輕疼痛的作用，而銀在創面內經氧化后形成活性銀離子，發揮抗感染作用［21］。該敷料中的防水膜可有效鎖水，降低了對周圍皮膚浸漬的風險［22］。 與其他銀離子敷料相比， 銀離子泡沫敷料在抗菌的同時具有最佳的滲液管理能力。 但是該敷料的銀離子需在泡沫吸收滲液后才能釋放，若用于低至中度滲液的創面，可能會影響銀離子釋放，影響殺菌效果，故適用于大量滲液的感染或存在感染風險的創面。此外，該敷料柔軟度、可塑性差，僅適用于淺表或深度小于2 cm 的創面，不能用于深部創面。該敷料屬于外層敷料，具有有邊型和無邊型兩種款式，有邊型適用于創面周圍皮膚正常，粘貼后揭除時不會損傷皮膚的創面；無邊型適用于創面周圍皮膚脆弱，易被損傷的創面，無邊型需要行外敷料固定或膠布固定。

2.3 適應證與禁忌證含銀敷料以其特有的抗菌特性被廣泛應用于感染或具有高感染風險的創面。 適應證：①急性開放性創面，如擦傷、撕裂傷、切口感染等；②慢性創面，如糖尿病足潰瘍、下肢動靜脈潰瘍等；③植皮區創面、供皮區創面以及淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創面；④其他感染創面，如癌性創面、壓力性損傷創面、肛周膿腫創面等。 禁忌證：①任何形式的銀過敏者；②孕婦、哺乳期婦女、新生兒及嬰幼兒慎用含銀敷料；③壞死組織導致的創面感染，禁止單一使用含銀敷料作為創面感染的防治措施［23］；④肝、腎功能異常者慎用含銀敷料，必須使用時需檢測血、尿銀離子水平，關注對肝、腎的不良反應；⑤大面積創面（超過全身體表面積的30%）或長時間（>30 d）使用含銀敷料應慎重［24］，絕大部分含銀敷料的說明書上均重點標注使用時間禁止超過30 d。臨床使用時間達2 周時，應重新評估患者及其傷口情況，若有改善但感染跡象持續，可繼續使用含銀敷料；若有改善，且無感染癥狀或體征，則停用；若無改善，考慮更換含有其他不同抗菌藥劑的敷料。

3 含銀敷料在臨床常見創面中的應用

3.1 急性開放性創面急性開放性創面是指各種外力因素如手術、創傷、車禍等所致的體表組織缺損，具有滲液或壞死組織多、 存在潛在腔隙和高感染風險等特點。 該類創面需根據創面情況決定是否使用含銀敷料。 若創面有感染表現，且無明顯壞死組織，宜使用有良好引流作用或質地柔軟利于腔隙填塞的含銀敷料［23］，如親水性纖維銀敷料、銀離子油紗敷料；若創面壞死組織明顯或有生物膜形成，可使用納米銀敷料，必要時可行清創手術以清除大量的壞死組織。

3.2 糖尿病足潰瘍創面糖尿病足是指由于糖尿病導致的神經和血管病變引發的足部潰瘍或深層組織破壞，主要表現為足潰瘍與壞疽。感染是糖尿病足迅速發生發展的主要誘因， 含銀敷料能有效抑制糖尿病足創面感染，可根據創面情況，選擇具有良好滲液吸收能力或自溶清創作用的含銀敷料［23,25］，如藻酸鹽銀離子敷料。

3.3 下肢潰瘍創面下肢潰瘍是各種原因導致的腿部慢性難愈性創面，好發于小腿下1/3，可分為動脈性潰瘍和靜脈性潰瘍，臨床以后者最為多見。潰瘍創面一般較表淺、滲出較多，常具有經久不愈或反復發作的特點［26-27］。 若創面發生感染，可選用銀離子泡沫敷料配合局部壓力治療。

3.4 燒傷創面由于大量壞死組織存在，燒傷創面極易感染，嚴重時可導致膿毒血癥，危及患者生命，防治創面感染對于燒傷創面的治療極具重要性。 燒傷創面的感染預防重于治療，主張早期應用含銀敷料。 對于大面積的Ⅱ度燒傷創面，優先選擇非粘性含銀敷料，如銀離子油紗敷料、納米銀敷料；對于Ⅲ度燒傷創面，因累及皮膚全層，壞死組織多，易發生感染，宜選擇具有自溶清創作用或抗菌作用顯著的含銀敷料［23］，如藻酸鹽銀離子敷料、納米銀敷料。 此外，親水性纖維銀敷料由于含有特殊的親水纖維，減輕疼痛的效果更佳，可根據患者的實際情況選用［28］。 因此，燒傷創面在選用含銀敷料時， 應充分考慮創面燒傷程度、 愈合時期等特點，合理選擇適宜的含銀敷料。

3.5 壓力性損傷創面壓力性損傷是指由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處， 但也可能與醫療器械或其他物體所致損傷有關［29］。 壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。壓力性損傷潰瘍創面使用含銀敷料要有感染指征。 鑒于壓力性損傷創面可為淺表創面，亦可為深達骨面的創面，還可出現竇道或潛行， 故在選用敷料時需結合敷料的特性選擇合適的含銀敷料。

4 小結

含銀敷料是目前公認有效的廣譜型抗菌敷料，它以抗感染效果優、能有效吸收創面滲液形成凝膠、可隔離保護裸露的神經末梢、不易粘連創面、可減輕換藥的疼痛等優勢被廣泛應用于臨床實踐中。 但含銀敷料種類繁多、創面情況復雜多變，因此在使用的過程中，要結合敷料的特性、 創面的具體情況等因素選擇合適的含銀敷料。 此外， 含銀敷料的價格是普通敷料價格的5～8 倍［30］，在使用時還需考慮患者的經濟承受能力，做好相關的告知工作，以取得患者或家屬的配合。