一個社區醫生終生難忘的教訓

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心 吳濤 張桂云

上個月，筆者到一家社區醫院會診，會診完畢后，趙醫生給筆者講了他上周親身經歷的一件事，這件事情對趙醫生觸動很大。上周他值急診夜班，那一夜患者較多，他幾乎沒有休息，一直忙著看病。早上快下班時手頭還有一個患者沒有看，此時有一個56歲的中年男子來看病，護士接診后告訴他，該患者心悸、胸悶、氣短2個小時，自己服用速效救心丸感到癥狀好一些。趙醫生聽后立即請護士給患者做心電圖，并吩咐護士給患者吸氧。不一會兒，護士將做好的心電圖交給趙醫生，心電圖顯示，V1和aVR導聯ST段抬高，胸導聯R波遞增不良，結合患者癥狀后判斷這是典型的急性冠脈綜合征，考慮是急性ST段抬高型心肌梗死。以往筆者曾經給這個社區醫院的醫生講過課，對于急性ST段抬高型心肌梗死，如果發現aVR和V1導聯的ST段抬高通常表示左前降支（LAD）閉塞或左主干病變，這類患者發生心血管事件的幾率較高。時間緊迫，患者病情兇險，隨時都可能發生心血管事件。于是趙醫生給患者家屬交代病情及其預后，并呼叫120轉大醫院。其間趙醫生處理完另一個患者，并和接班醫生進行交班。等了10多分鐘急救車還沒有來，家屬十分著急，決定用自家車送患者到大醫院，并要求趙醫生護送。趙醫生帶了一些急救藥，給患者靜脈輸注極化液，檢測血壓為120/80mmHg后，立即驅車前往某大醫院急診科。趙醫生到急診科給急診科醫生介紹病情并附上心電圖，急診科醫生看了心電圖告訴趙醫生，這個心電圖做得不對。急診科醫生告訴趙醫生這個心電圖I導聯P波負向，aVR導聯正向的P波，說明左右手反了。此時家屬告訴醫生患者是右位心，而且內臟位置也是相反的。醫生立即通過觸診發現，患者心尖搏動位于右側，距第五肋間隙胸骨中線9cm處，并進行心臟叩診、聽診，證實是右位心。急診科醫生告訴趙醫生對于右位心患者，常規12導聯心電圖不能夠獲得右位心心電圖，應將正常的12導聯心電圖的胸導聯心電圖鏡像放置，即V1導聯放置在V2導聯，V2導聯放置在V1導聯，V3～V6導聯放置在V3R～V6R導聯，此外，還應調換肢體導聯的位置，這樣做才能夠獲取患者右位心心電圖。此時趙醫生如坐針氈、羞愧不已，自己做了近10年的醫生，自認為看心電圖沒有問題，還常常給護士及年輕醫生講心電圖知識，這個患者心電圖左右手反了都沒有看出來。由于太忙了，僅重視心電圖的診斷，這個患者病史及起碼的體格檢查都未做，真是不應該，說明自己太馬虎了，而且臨床基本功不扎實。患者經心電圖檢查顯示：I、aVL及V1～V6導聯ST段抬高，I、aVL及V2～V6導聯T波倒置，提示廣泛的急性前外側壁心肌梗塞，患者心肌酶譜也支持急性心肌梗死診斷。急診科醫生立即將患者送往心導管室做冠狀動脈造影術，術中示左前降支近端狹窄95%，回旋支近端狹窄80%，分別在這二個狹窄部位放置支架各一個。術后行冠心病二級預防治療，患者無不適癥狀。趙醫生說，這個病例令他刻骨銘心、終生難忘！從此要嚴格要求自己，好好系統學習業務，無論多忙，問診、系統物理檢查患者都要放在第一位，扎實臨床基本功訓練。同時趙醫生也把這個病例介紹給醫院的醫生們，讓大家也從中吸取教訓。

望觸叩聽和問診是醫生的基本功，任何時候都不能夠弱化

醫學是人學，散發著人性的溫度，與冷冰冰的機器格格不入，尊重生命，敬畏生命是應有之義。望觸叩聽和問診是醫生的基本功，是醫生的看家本領，也是醫療人道色彩的主要載體，是每個醫生必須掌握的行醫技能。隨著現代科技的發展，必須明確高科技只是手段與工具，是為呵護生命健康的目的服務的，應強調有所掌控，不能無所節制；醫生可以借助其力量進一步提升，而不是弱化自己的看家本領。必須明確是人控制機器，不是機器控制人！醫生更不能受控于機器，絕對不能眼睜睜看著望觸叩聽和問診成為現代科技的犧牲品。臨床實踐表明，問診是很重要的，個人史更不容忽視，有時它甚至能直接左右醫生的診斷結論。本文中的病案就充分說明了這個問題。

應重視心電圖P波的變化

有的臨床醫生在閱讀心電圖時，往往把注意力集中在心電圖的Q波、QRS波群和ST-T波段上，卻常常忽略P波的變化。事實上，P波在心電圖上的變化可為竇性心律和異位心律的鑒別診斷提供重要線索，尤其對心律失常的診斷具有重要價值。竇房結位于右房，所以竇房結產生的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導聯正向，aVR導聯負向，這是判斷患者是否是竇性心律的標準。如果P波在Ⅰ導聯是負向，在aVR導聯是負向，說明該患者不是竇性心律（代表結性節律或交界區節律及室性節律）或是左右手反了。分析P波時需要注意解決以下問題：P波是否出現？P波形態正常（竇房結發出的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導聯正向），還是異常（在應該正向的導聯出現負向或雙向的P波）？P波的頻率是多少（心房的頻率）？PP間期是否規律？P波與QRS波群關系如何？P波應該出現在每個QRS波群前面或后面，PR間期（或RP間期）應該恒定。如果這一間期不是恒定的，那么它的變化是否遵循某種形式（如：文氏現象），還是并無規律可循（如：房室傳導阻滯）？

什么是右位心？

右位心，廣義而言是心臟位于右側胸腔的總稱。右位心主要分為真正右位心（亦稱為鏡像右位心，即心臟在胸腔的右側，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的鏡像；常伴有內臟轉位，但亦可不伴有內臟轉位）；右旋心（亦稱為假性右位心，即心臟位于右胸，心尖雖指向右側但各心腔間的關系未形成鏡像倒轉，為心臟移位并旋轉所致）和心臟右移（肺、胸膜或膈的病變而使心臟移位于右胸）3種。本文所指的右位心是真正右位心。這類患者的心臟及降主動脈位于右側，胸部及腹部內臟位于正常解剖結構的鏡像位置。鏡像竇房結位于左上腔靜脈和左側（形態學為右側）心房的連接處。右位心內臟反位人群一般沒有癥狀，而且有正常的壽命。這類先天性心血管畸形的原因尚不明確，但風險因素包括陽性家族史、妊娠糖尿病和早期妊娠中使用可卡因。I導聯中的負向波、aVR導聯中的正向波和輕微的R波遞減提示右位心。

右位心的主要心電圖特征

I導聯中P波、QRS波及T波為負向，aVR導聯中QRS波為正向，電軸右偏，胸前導聯中R波遞減。如果想要獲得右位心心電圖，應將正常的12導聯心電圖的胸導聯心電圖鏡像放置。即V1導聯放置在V2導聯，V2導聯放置在V1導聯，V3～V6導聯放置在V3R～V6R導聯。除此之外，還應調換肢體導聯的位置。在標準12導聯心電圖中，不易發現右位心患者的前壁心肌梗塞。在標準12導聯心電圖中，右位心患者的V1和aVR導聯ST段抬高，相當于V2和aVL導聯ST段抬高，提示前壁心肌梗死。