探討葉天士、吳鞠通對旋覆花湯方治療病證的繼承與發揮

龔颯 周峰峰 陳逸云 張浩 冷清陽 李暢 周建華

旋覆花湯出自《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治第十一》[1]第7條“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之”及《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[1]第11條：“寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產漏下，旋復花湯主之?！睋l文字面記載旋覆花湯主治為肝著癥見胸脅痞悶者，或虛寒導致婦人半產漏下者。由于《金匱要略》存在錯簡脫簡，使后世對旋覆花湯難辨其方證。因此通過對旋覆花相關條文的比較研究，需要將以癥測機和以藥測證結合起來。通過對《臨證指南醫案》運用旋覆花方的醫案進行分析，更見本方之深意，對發掘本方的特點提供了有益的借鑒。又因為吳鞠通將葉氏醫案的用藥予以繼承與發展，這為從類方角度研究經方的靈活運用提供了豐富的材料。茲以旋覆花湯為研究對象，將經方的運用作為研究的切入點，為現代醫家對該方證的深層次臨床運用給予啟發意義。

1 以癥測機

按原文所述，肝著在未發之時喜歡飲用熱水，肝著在發時喜歡重按胸脅，原因有二：一、高學山注解此段時指出“肝以陽氣為貴”“肝木藏精汁于下，而浮神氣于上”，且肝木性喜條達而惡抑郁，渴飲熱水，是氣機凝滯，津液不能上達，陽氣不能融通，陰寒凝聚不散，藉飲熱水以溫通氣機；二、由于陽氣不能融通，陰寒凝聚不散，肝絡從少陽脅肋上貫于胸膈，陰氣循經絡留著于胸中，所以胸中有似緊似板的癥狀。“蹈其胸上”為重按的意思，藉重按其胸以緩解上逆的陰氣，暫時開達肝氣的郁滯。

而婦人半產漏下一癥，大多數注家認為方證不合而做錯簡論，這顯然是片面的理解旋覆花湯的證治。旋覆花湯的這段條文亦見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》[1]第12條，男子亡血失精，女子半產漏下，高學山注解時認為男子“立極于肝腎，而以心肺為用”，女子則反之“立極于心肺，而以肝腎為用”，所以男子房勞過度，易傷肝腎，久則精血虧虛。女子無房勞一說，但憂思憤郁則易耗損心肺之氣，久則陽氣壅塞于上，不能提攜下趨之陰血，總之心肺不能上提，陰血下脫，而導致半產漏下之癥。

2 以藥測證

旋覆花湯方組成：旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。旋覆花，味咸，《名醫別錄》[2]稱其能通利血脈。蔥性辛溫，其氣能先降后升，可以下通腎陽以外達，辛香祛濁開痹，《名醫別錄》言能除“肝中邪氣”。據文獻推測新絳為茜草汁染色制成[3]，故能活血祛瘀。旋覆花湯全方通陽活血行氣，對證屬氣血郁結、陽氣不通的肝著尤為適宜。至于本方治療虛寒相搏、婦人半產漏下，粗看頗為不適宜，但仔細推敲，本方能疏通陽氣，導氣下行，陽氣能提攜直趨下瀉的陰血，則半產漏下自然可止。但該證屬于虛勞，病情久積，本方應該為救急之方，當于血止之后根據病證另行調補，不能拘泥于條文。

3 葉天士對旋覆花湯的應用與發揮

溫病大家葉天士善用旋覆花湯，常以此方化裁治療久咳、喘嗽、脅痛、黃疸、月經不調、癥瘕、血證等病證。根據旋覆花湯的功效特點，對“初為氣結在經，久則血傷入絡”進行了闡發，由此發明了“絡病學說”，系統提出辨病在氣分、血分、在經在絡及絡之虛實的辨治體系，創立“辛潤通絡”的治法理論。

3.1 上焦病證(久咳、喘嗽)

久咳醫案見于《臨證指南醫案·咳》[4]姚案，久咳病案按語極簡，僅有“脅痛久嗽”四字。葉氏以旋覆花湯加桃仁、柏子仁治療，以藥測證，證屬肝絡瘀滯，肺絡失養，旋覆花湯辛散通絡，降氣止逆；加滑潤而不膩的桃仁、柏子仁養血理燥以滋脈絡。喘嗽病案見于《臨證指南醫案·喘》[4]汪案，一診時喘急不得臥息，兩足逆冷，入暮加劇，此時水飲內伏，標實為主，故先以越婢湯法，發越飲氣；二診時背上一線寒冷，直貫兩足，此時水飲大減，左脅沖氣便喘，葉氏辨證為肝逆挾支飲所致，以旋覆花湯辛降理氣的基礎上加炒半夏逐飲化痰。

3.2 中焦病證(脅痛、黃疸)

脅痛醫案見于《臨證指南醫案·脅痛》[4]朱案、程案、施案及《未刻本葉天士醫案》[5]營虛脅痛案中，肝絡凝瘀導致的脅痛及營虛脅痛，都以辛潤通絡為法、在旋覆花湯基礎上加歸須、桃仁、柏仁。施案左側脅肋痛五六年未愈，面色黃少華，脈右虛，左小弦，葉氏認為是久恙入絡，血不養絡，使得絡脈空虛，氣機不通，此時用藥剛烈則易加重內傷，過于滋膩則易加重阻滯，以旋覆花湯加柏子仁、歸須、桃仁辛潤通絡，初服效果不佳，他醫先以圣愈湯法后以金鈴子散法后果然導致病情加重。葉氏再診時認為肝絡久病，懸飲流入胃絡，以參苓闔陽明，用草桂開太陽，并辛香入絡，用姜棗通營衛，痛緩后，將方制成丸藥以緩緩圖治。此外葉氏治療絡虛，陽氣升提不足的脅痛常常去掉咸降的旋覆花，如在程四八病案中，由于操持太甚，陽氣內耗，損及營絡，由于旋覆花偏于苦降，青蔥偏于通下，所以將旋覆花湯化裁去掉旋覆花，以橘紅、琥珀代替青蔥辛散通絡。

黃疸醫案見于《臨證指南醫案·脅痛》[4]王案及《臨證指南醫案·虛勞》[4]王案中，據脈證看并非濕熱黃疸，從兩案來看一是由于久客勞傷，氣分痹阻，久則入血，氣血不通，絡脈不通；一是久痛入絡，氣血不行。兩案病機大抵相似，均為血絡痹阻，以旋覆花湯加桃仁、歸須辛潤通絡，以瓜蔞皮宣暢肺氣，葉氏稱之為“兩和氣血，使升降得宜”。

3.3 下焦病證(月經不調、癥瘕)

月經不調病案見于《葉天士方案真本》流貞巷案[6]及《未刻本葉天士醫案》經事淋漓案[5]。流貞巷案中，經漏臍下如卵形，形似瘕聚，乃是絡脈虛損郁滯累及沖脈，此時不宜投辛香氣燥的溫熱血藥，恐進一步耗血，故去掉旋覆花，取茺蔚子、山楂肉、新絳、青蔥、香附辛潤通絡，兼宣血中之氣。另一案中，腹脹、脘痛、經事淋漓，為氣阻絡痹之象，以旋覆花湯加柏子仁、橘紅、當歸須辛潤通絡，痹阻得開，漏下自止。

癥瘕病案見于《臨證指南醫案·癥瘕》[4]張案及《未刻本葉天士醫案》[5]少腹癥積案中。張案中，癥瘕結聚，晝夜俱痛，病情日久，病勢入絡，繼而陰陽兩傷，二便難解，津液虧涸，此時不宜投用辛香溫燥之品。葉氏指出：“夫曰結曰聚，皆奇經中不司宣暢流通之義，醫不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣”。故此證絡虛累及奇經。葉氏治此證多去旋覆花，以青蔥管、新絳、當歸須、桃仁、柏子仁辛潤通絡，生鹿角與當歸合用通補奇經。葉氏稱此方為旋覆花湯的變制，去掉旋覆花之咸降，加鹿角之上升，方中惟有蔥管通下，余俱辛散橫行，則絡中無處不到矣。另一案中葉氏指出若是癥積痹在血分，宜攻宜泄，但是營血虧虛則不能攻伐，宜養之和之。

3.4 血證(咳血、便血)

咳血病案見于《臨證指南醫案·吐血》[4]吳案，由于經年久病，病勢入絡，左脅有宿痞，為肝絡瘀滯之象，氣機沖逆犯肺，肺絡被損，發為失血咳嗽。由于青蔥其氣先降后升，于咳血不利，葉氏將之從旋覆花湯去之，加歸須、炒桃仁、柏子仁、茯神辛潤通絡。

便血病案見于《臨證指南醫案·郁》[4]楊案及《臨證指南醫案·便血》[4]計案。楊案由于驚惶忿怒，使得肝陽上冒，氣機郁滯，絡脈凝瘀，加之誤投止塞，舊瘀不清，新血又瘀絡中，一月以來屢屢反復，導致肝膽氣血皆郁，宜條達宣揚。計案由于平時飲食勞役不節，瘀血結于絡脈，絡反腸胃導致便血。葉氏均以旋覆花湯加桃仁、當歸須、柏子仁辛潤通絡治療。

葉天士根據旋覆花湯的方證特點結合自己的臨床經驗，創立絡病學說及“辛潤通絡”治法，從《臨證指南醫案》所錄的旋覆花湯證的醫案中，葉氏絡病辨證首先辨其在氣在血，其次辨其在經在絡，如涉及絡脈，則需要辨其絡脈虛實，是否累及奇經。葉氏對仲景學術尤為精深，程門雪先生就曾贊[7]：“遍采諸家之長，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟。葉氏對于仲師之學，極有根柢也”。

4 吳鞠通對旋覆花湯的應用與發揮

香附旋覆花湯出自《溫病條辨·卷三·下焦篇·暑溫伏暑》[8]第四十一條，吳鞠通在葉天士辛潤通絡的基礎上進一步變通，創立“苦辛淡合芳香開絡法”，將旋覆花湯去蔥、新絳，加生香附、蘇子霜、茯苓、陳皮、半夏、薏苡仁治療伏暑濕溫脅痛，變內傷雜病方為外感熱病劑。其原文為：“伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無寒，但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認柴胡證，香附旋復花湯主之”。吳鞠通于條文后自注：“按伏暑、濕溫，積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即《金匱》水在肝而用十棗之證”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》[1]第2條“飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，第6條：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛?！泵{下為肝絡所主，水飲流于脅下，尋絡而入肝，所以仲景稱之為“水在肝”，“咳唾引痛”“嚏而痛”是肝挾水濕導致氣機壅滯，上逆犯肺。吳鞠通稱此時若是“因里水久積，非峻敗不可”，但是此證是“因時令之邪，與里水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻”，故而使用香附旋覆花湯。吳氏稱香附、旋覆花善通肝絡而逐脅下之飲，并建金以平木，以蘇子、杏仁降肺氣化飲，陳皮、半夏消痰飲之正，茯苓、薏仁開太陽而闔陽明。吳氏將此稱之為“治水實土，中流漲者開支河之法”。此外還指出若是香附旋覆花湯法用之不效，水飲久居脅下，成懸飲內痛之證，雖然不必使用峻猛的十棗湯，但是不能出其范圍，故改用陳無擇之控涎丹，緩攻其飲。

此外在《吳鞠通醫案》中記載還有新絳旋覆花湯，可惜吳氏并未確立其基本方，但是從其使用此方治療肝著脅痛、肝厥犯胃、肝癰、吐血、單腹脹、積聚、血淋、癥瘕等病案中可以發現此方是吳鞠通變通葉氏辛潤通絡及香附旋覆花湯法得來的。從《吳鞠通醫案·吐血》[9]金案可以看出：肝郁脅痛吐血，病名肝著，且有妊娠，一以宣肝絡為要，與新絳旋復花湯法，切戒惱怒介屬，以脅痛止為度。以旋復花、新絳、歸須、桃仁、辛潤通絡，以蘇子霜、降香末、丹皮、香附、郁金建金平木、疏肝降氣。

吳鞠通在葉天士辛潤通絡的基礎上進一步變通，創立“苦辛淡合芳香開絡法”，將旋覆花湯去蔥、新絳，加生香附、蘇子霜、茯苓、陳皮、半夏、薏苡仁治療伏暑濕溫脅痛，變內傷雜病方為外感熱病劑。將辛潤通絡及香附旋覆花湯法結合起來創立新絳旋覆花湯治療肝絡瘀滯不通及婦人肝郁血瘀的病證。

當代醫家在探究、總結、發揮經方的基礎上，用旋覆花湯加用活血、化痰、理氣、宣絡之品，配伍形成具有清通肝絡、滋陰潤絡等功效的多種方劑，治療氣血郁滯肝經循行部位的多種病癥。例如本方治遷慢性肝炎，可加養血柔肝、活血化瘀之品；治肋間神經痛，加活血化瘀之品配伍蟲類藥，以加強通絡止痛之效；治干性胸膜炎，常加養血活血、通絡止痛之品；用本方加桃仁、紅花、赤芍、丹參等治療冠心病，亦有良好效果。

張陽等[10]統計非特異性肋軟骨炎90例，治療組方選旋覆花湯加味，治療組總有效率95.55%，對照組 73.33%，兩組比較差異有統計學意義。尉中民[11]用本方隨證加減治療咳嗽1例，服21劑而愈。李波等[12]用本方隨證加減治療胸痹1例，服18劑而愈。馬建中[13]用旋覆花湯加味，治療宮內殘留而致漏下不止2 例。可以看出現代醫家運用旋覆花湯隨證加減所治療內科、婦產科等雜病頗多。

吳以嶺[14]認為該方體現了辛溫通陽、活血通絡之絡病治法，為葉天士“絡以辛為瀉”的治法及辛溫、辛香、辛潤通絡藥物應用的學術淵源，為后世推崇的通絡治療的祖方。

對于絡病學說，葉天士針對絡病的不同證候，總結歸納出許多具有直接通絡的藥物和臨床運用方法。吳鞠通承襲《內經》、仲景之旨，以及葉天士的絡病學基礎，結合自身臨床體悟，在調治絡病時提倡以多法并行，氣經血絡并調，兼顧多種病理產物的大方復治法指導組方用藥。然而當代人多以濕熱、陰傷體質居多，故有學者治療時以氣血同治、經絡同治為原則，以清熱化濕、養陰活血聯合通絡并施的大方復治法指導絡病、溫病的臨床證治。

以吳以嶺教授、王永炎教授為代表，基于葉天士的絡病理論，繼承并完善了絡病學的思想，將外感熱病通絡法在葉氏的基礎上補充蟲蟻通絡法、涼血養陰通絡法、清氣解毒通絡法、清氣宣肺通絡法、輕盈泄熱通絡法、潤肺清腸通絡法及豁痰開竅通絡法等[14]。初步創立絡病辨證論治體系，為絡病學學科的創立奠定了基礎。

發展至今，對于“久病入絡”理論沿襲經歷了三維立體化的發展，利用現代技術手段，將久病入絡理論與現代醫學相接軌，明確了“血絡”在疾病傳變中的重要作用，將絡病辨證與其他辨證方法巧妙結合，明顯解決了以前臨床無法解決的問題，也更多的將久病入絡理論試探性的應用于臨床各科。

5 總結

葉天士是運用經方的大家，《臨證指南醫案》既是反映葉天士學術思想及臨床經驗的主要著作，也是研究葉天士“絡病”治法的重要資源。吳鞠通是葉氏經驗的繼承者、發揚者，發掘兩者運用經方的經驗，有助于認識經方和運用經方。從仲景的旋覆花湯到葉氏的辛潤通絡，再發展到吳鞠通創立“苦辛淡合芳香開絡法”，這正是對先人智慧成果繼承與創新的鮮明體現。旋覆花湯做為現代治療內科、婦產科等雜病證屬肝經氣血瘀滯，著而不行的各種病證的基礎方隨證加減，有較廣泛的運用前景及研究價值，值得進一步整理、研究。經方學習的最終目的就是借其理法以指導當今臨床，隨著中醫現代化研究的深入，疾病譜也在不斷變化，會有更多經方被重新詮釋，值得當代醫學者更深入挖掘探究，以新的生命力服于臨床。