藥師干預門急診抗菌藥物處方點評效果評價

嚴 非 王景艷 樂 亮

江西省景德鎮市第一人民醫院藥劑科，江西景德鎮 333000

抗菌藥物在臨床上應用廣泛且品類繁多，同時不合理應用現象也較為突出[1-2]，為此原衛生部先后在全國范圍內多次開展了抗菌藥物專項整治活動[3-5]，要求醫療機構定期開展抗菌藥物專項點評工作。其中，門急診抗菌藥物處方點評工作是促進臨床抗菌藥物合理應用的重要組成部分之一[6]。本研究通過對干預前后的門急診抗菌藥物處方的分析，旨在探索不合理處方干預的可行性路徑，逐步提高門急診抗菌藥物處方質量，降低藥物不良反應，減緩細菌耐藥的產生，保障患者用藥安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

借助景德鎮市第一人民醫院美康醫藥軟件PASS臨床藥學管理系統，按照對25%具有抗菌藥物處方權的門急診醫師所開具的抗菌藥物處方點評分析，每人50份處方，不足50份按實際處方數抽取的抽樣方法，隨機抽取2018年1～12月共計809 張抗菌藥物處方作為干預前組，隨機抽取2019年1～12月共計871 張抗菌藥物處方作為干預后組。納入標準：門急診治療性使用抗菌藥物的處方。排除標準：①未使用抗菌藥物的門急診處方；②眼用、皮膚、滴耳用等外用抗菌藥物處方。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

調查方法：成立醫院點評工作小組，建立抗菌藥物處方專項點評工作表。內容包括：處方號、患者姓名、患者年齡、醫師姓名、臨床診斷、抗菌藥物通用名稱、規格、數量、用法用量、給藥途徑等。

干預方法：①由醫務科牽頭，成立醫院處方點評管理組，負責全院抗菌藥物處方點評及干預工作。②落實抗菌藥物分級管理制度，根據醫師職稱分級限定抗菌藥物處方權。③藥師每月月底前對門急診抗菌藥物處方進行專項點評，形成總結匯報材料上報醫務科，并于內網公示。④制定相應獎懲制度，納入每月門急診醫師績效考核。⑤由醫務科定期組織抗菌藥物臨床合理應用、處方管理辦法等專題講座，同時對存在問題的科室及個人進行溝通及誡勉談話。

1.3 觀察指標及評價標準

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[7]《處方管理辦法》[8]《醫院處方點評管理規范（試行）》[9]、藥品的說明書等標準，通過點評工作表記錄抗菌藥物遴選品種、聯合用藥情況、劑型的選擇、用法用量、臨床診斷、醫師職稱等觀察指標對處方進行合理性評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后門急診抗菌藥物處方合格率的比較

干預前門急診合理使用抗菌藥物處方數共計635 張（78.49%），干預后門急診合理使用抗菌藥物處方數共計783 張（89.9%）。干預前后比較，差異有統計學意義（χ2=41.44，P=0.00）。

2.2 干預前后門急診抗菌藥物處方不合理類型的比較

干預后的無指征使用抗菌藥物、藥品遴選不適宜、用藥不符合分級管理規定的不合理率均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；其他不合理用藥類型與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 干預前后門急診抗菌藥物處方不合理類型的比較[n（%）]

2.3 干預前后門急診處方抗菌藥物的應用情況

干預前后景德鎮市第一人民醫院門急診處方以單用抗菌藥物為主，同時兩組在抗菌藥物劑型選擇上均以口服給藥為主（表2）。

表2 干預前后門急診處方抗菌藥物的應用情況[n（%）]

3 討論

3.1 干預后已明顯改善的指標

景德鎮市第一人民醫院門急診抗菌藥物處方合格率明顯提高，干預手段初顯成效，合格率由干預前的78.49%上升至89.90%，差異有統計學意義（P<0.05）。但干預后仍存在一定數量的處方不合理使用抗菌藥物，需藥師和相關行政部門持續跟進，加大抗菌藥物處方監控力度，針對重點科室及醫師個人加強用藥教育和用藥指導，保障抗菌藥物臨床合理應用。

景德鎮市第一人民醫院門急診無指征使用抗菌藥物、藥品遴選不適宜、用藥不符合分級管理規定等問題得到了明顯改善，與干預前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。體現出通過有效的干預和抗菌藥物專題宣講，景德鎮市第一人民醫院臨床醫師抗菌藥物合理應用水平得到了一定的提升，對于用藥指征把握也更加準確。

3.2 干預后未明顯改善的指標

景德鎮市第一人民醫院門急診劑型或給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜、用法用量不適宜等問題未得到明顯改善，與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中劑型或給藥途徑不適宜與聯合用藥不適宜處方占比相比干預前有所下降，但由于整體占比過低，差異無統計學意義（P>0.05）。而用法用量不適宜處方占比由干預前的0.87%上升至干預后的1.84%，不降反升，究其原因，這不僅體現出景德鎮市第一人民醫院臨床醫師對于各類抗菌藥物用法用量，抗菌藥物分類（時間依賴性、濃度依賴性）不夠了解，還與我院門急診患者多樣性有關，存在部分患者由于交通不便等因素無法做到一日多次給藥，依從性普遍較低。針對以上問題，景德鎮市第一人民醫院應考慮加大培訓考核力度，落實獎懲制度，逐步提高醫師合理用藥意識。同時針對門急診患者的多樣性，醫師應充分考慮患者因素，針對依從性較低的患者，為保障患者用藥安全及療效，盡可能選擇半衰期時間較長的抗菌藥物，減少給藥次數。

3.3 抗菌藥物聯合用藥及給藥途徑情況

聯合用藥的目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產生如：病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染等[7]。而門急診患者多為輕癥感染患者，單一抗菌藥物就可有效治療，無需聯用[10]。本研究結果提示，干預前單用抗菌藥物處方占比94.81%；干預后單用抗菌藥物處方占比94.03%。提示景德鎮市第一人民醫院干預前后門急診抗菌藥物使用均以單一用藥為主，與國內文獻報道相符[11-12]，這充分體現出國家抗菌藥物專項整治活動帶來的成效，同時也反映出景德鎮市第一人民醫院醫師對于抗菌藥物聯合用藥指征的把握較為準確。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[7]對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。本研究結果顯示，干預前口服給藥的處方占比82.20%，干預后口服給藥的處方占比80.14%，提示干預前后景德鎮市第一人民醫院門急診抗菌藥物處方給藥途徑均以口服為主，與文獻報道相符[13]，符合“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，也側面反映出景德鎮市第一人民醫院近年來全面取消門診輸液的管理成效。

3.4 不合理用藥示例

3.4.1 無指征使用抗菌藥物 此類項目在干預前后占比均較高，如診斷為高血壓、2型糖尿病，給予抗菌藥物。

3.4.2 藥品遴選不適宜 診斷為泌尿道感染、膀胱炎，給予三代頭孢地尼膠囊。單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌等腸桿菌科，首選磺胺類或呋喃類抗菌藥物，就可有效覆蓋病原菌。無需選用價格更高的廣譜頭孢三代抗菌藥物。

3.4.3 用法用量不適宜 針對時間依賴性抗菌藥物雖需要一日多次給藥，但也要結合抗菌藥物的劑型和半衰期綜合進行考慮[14-15]。如頭孢氨芐緩釋膠囊250 mg qd，給藥頻次偏大，緩釋膠囊只需250 mg bid，且頭孢氨芐有一定的腎毒性，給藥頻次較大會導致患者體內藥物蓄積，加重腎臟負擔。

3.4.4 聯合用藥不適宜 診斷為上呼吸道感染，給予阿奇霉素膠囊+頭孢地尼膠囊，上呼吸道感染病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，單一口服第一代或第二代頭孢菌素可有效治療，無需聯合應用。

3.4.5 其他用藥不適宜 如住院醫師越級開具限制使用級抗菌藥物、醫師開具電子處方誤將口服抗菌藥物給藥途徑錄為靜滴等。

綜上所述，通過藥師的點評及干預，景德鎮市第一人民醫院門急診處方的抗菌藥物應用不合理現象得到了較大的改善，干預手段也初顯成效。但本研究結果提示，干預后景德鎮市第一人民醫院門急診抗菌藥物處方合格率并不高，仍存在較大的提升空間。這要求藥師及醫院管理層進一步探索不合理處方干預的可行性路徑，優化管理結構及信息系統，加強抗菌藥物培訓考核力度，落實獎懲方案，更好地促進抗菌藥物的合理應用[16]。